醫療資源市場化精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇醫療資源市場化，期待它們能激發您的靈感。

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關鍵詞：園林綠化；植物廢料；資源化；再利用

中圖分類號：TU986.1

文獻標識碼：A

文章編號：1674-9944（2012）11-0043-02

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1引言

隨著宜昌市城市建設的快速發展，城市綠化面積的迅速擴大，城市綠化也駛上快車道。特別是宜昌市面臨著生態園林城市貫標，城市綠化更是遵循著以植物造景為主的原則。因此宜昌市城市園林綠化植物廢料如修剪下來的植物枝條和草葉、清掃下來的植物樹葉、更換掉的花卉的量越來越大。對于這些植物廢料的處理，目前宜昌市的大多企事業單位、居民小區大多是集中送到宜昌市黃家灣垃圾場填埋處理或者進行焚燒。遇到大風暴雨等極端天氣造成大量倒樹等情況，會產生大量樹枝，往往雇請農用車運到城郊結合部，其中部分樹枝被郊區農民當做生活燃料利用外，剩下的大部分植物廢料多送到宜昌市黃家灣垃圾場填埋處理，或者被廢棄在城郊結合部。送到垃圾場填埋處理就增加了垃圾場的處理負擔，而廢棄在郊外的部分會對環境造成二次污染。總之，宜昌市的現狀就是所有的園林綠化植物廢料沒有得到再次利用。為使宜昌市的城市園林綠化植物廢料進行無公害消納、實現再循環使用，筆者結合國內其他大城市的做法對宜昌市園林綠化植物廢料資源再利用進行了探討。　

[BT（1]2[ZK（]園林綠化植物廢料資源化處理再利用的形式

2.1覆蓋綠化帶

覆蓋綠化帶就是將樹木枝條粉碎后的樹屑（稱之為樹枝粉碎物），作為土壤覆蓋物，覆蓋于綠化帶、臨街花壇表土上面，可以起到遮蓋表土，做到黃土不露天，減少城市灰塵的產生的作用；還可以減少雨水對綠化帶土壤的沖刷，減少地表徑流，起到保持水土的作用。同時，樹枝粉碎物覆蓋于表土，也有利于園林植物安全越冬，這也是人類向大自然學習，回歸大自然的產物。目前，宜昌市綠化工程管理處已經將樹枝粉碎物用在西陵一路分車綠帶進行土壤覆蓋，在沿江大道、東山大道、勝利四路等街道部分園林植物的根莖部也進行覆蓋，并取到一定效果。

2.2施入土壤，改善土壤結構

宜昌市土壤多為黃土，粘性強，透氣性差，保水性差，易板結，不利于園林植物生長。將樹枝粉碎物直接施入土壤中，可以取到改善土壤結構作用，增強土壤的透氣性，增強土壤的保水作用，這將有利于園林植物的生長。

目前在新植、補植苗木時施入了樹枝粉碎物，在勝利四路臨街花壇，東山大道幾處臨街花壇，西陵二路臨街花壇的改造中，都施入了一定量的樹枝粉碎物，使用后，土壤保水性明顯增強。在勝利四路臨街花壇施用后，種植了兩季花卉，澆水量比以前沒有施用時明顯減少。

2.3嘔制有機肥

將樹枝粉碎物與落葉、廢棄的花卉材料、修剪下來的草葉等植物廢料與適量的磷肥、餅肥混合，充分發酵后，嘔制成有機肥料，供城市綠化使用。目前，宜昌市綠化工程管理處在東山花圃建成兩個發酵池，將樹枝粉碎物等植物廢料進行發酵處理，半年后可以投入使用。將修剪下的樹枝、落葉、草葉、花卉等植物廢料進行合理處理，再回收利用，變廢為寶是適應可持續發展戰略的需要，是今后努力的方向。　

國內園林綠化植物廢料資源化處理再利用現狀

國內一些大城市如上海、北京、廣州、武漢和深圳已經開始進行園林綠化植物廢料的利用工作。北京市園林科學研究所、香山公園等單位正在進行園林綠化植物廢料的堆肥化處理研究，在北京城區建成了幾座大型的園林綠化植物廢料處理工廠。豐臺區劃橋植物垃圾處理廠、北京市海洋園藝有限公司等分別利用園林綠化植物廢料進行生產有機基質、生物有機肥、園林覆蓋物等。而且在世紀壇、復興門橋區進行了示范。在上海，每年僅行道樹修剪至少產生10萬t左右的樹枝，而深圳2005年一次“麥莎”臺風就產生了近2000車的樹枝落葉，上海和深圳對這些樹枝落葉的再利用工作也在進行中。廣州市從2002年開始利用枯枝落葉、城市污泥等有機廢棄物資源，研究適合植物生長的營養基質。廣州園林基質廠每年處理樹枝樹葉5000t。生養基質被大量應用到天橋、屋頂綠化和高速公路坡面綠化，不僅解決了園林綠化植物廢料引起的環境問題，而且實現了植物廢料的資源化利用，具有較好的生態效益、環境效益和經濟效益，為園林行業發展循環經濟和營造節約型園林提供了一種實用可行的模式。

4存在的問題

4.1缺少政府部門的支持

園林綠化植物廢料的量不如生活垃圾等廢棄物的量大，而且產生園林綠化植物廢料的一般是公園、廣場、市綠化處等園林專業單位及區建設局和部分居民小區等單位，這些單位都有一定的運輸能力、消化能力。因此，對于園林綠化植物廢料的利用沒有引起政府部門和財政的足夠重視，政府只是把這些植物廢料當成是園林綠化行業自身的問題來看待。而將園林綠化植物廢料進行堆肥化處理成本較高，沒有得到市財政的支持。缺少相應的資金支持，植物廢料的資源化處理再利用就不能進行。

4.2園林綠化植物廢料處理機械性能差，技術不成熟

早在2004年宜昌市綠化工程管理處也曾購買過一臺樹枝粉碎機，在宜昌市環衛處黃家灣垃圾場借用場地，對修剪下來的樹枝進行粉碎，并進行過嘔制有機肥料工作。但是，這臺機械裝置的產品質量性能較差，只能對直徑在25cm以下的樹枝進行粉碎，而且運行成本過高，沒有堅持做下去。除運行成本過高外，園林綠化植物廢料進行堆肥處理技術不成熟，操作流程不規范；缺少統一的、相應的園林綠化植物廢料再利用的產品質量標準、技術標準和應用規范等。生產的樹枝粉碎物、嘔制成有機肥料都只在有限的范圍內進行使用，沒有推廣開來，最終沒能達到實現價值后彌補費用的不足，實現良性循環。

4.3園林綠化植物廢料收集、存放存在困難

要進行園林綠化植物廢料資源化處理，首先要有足夠的園林綠化植物廢料，要有存放這些植物廢料的場地，要將這些植物廢料運輸到指定收集處理地點還要有運輸工具。目前，宜昌市各公園、廣場、綠化處等園林單位及區建設局屬于宜昌市市城管局管轄，各居民小區隸屬于不同的街辦、社區。全市沒有一個職能部門能統籌安排收集這些植物廢料，沒有固定的園林綠化植物廢料傾倒、存放地點，造成園林綠化植物廢料收集、存放存在困難。

5.1政府部門的支持

園林綠化植物廢料的資源化再利用不單單是城市園林部門的問題，它是一項公益性的環保產業，需要宜昌市政府及有關部門的支持。政府部門可以要求市直企事業單位、居民小區將全市的植物廢料統一收集，劃出專門的場地給園林綠化專業單位用于存放園林綠化植物廢料。同時，政府在政策和管理方面應出臺相應的措施，對于從事園林綠化植物廢料資源化再利用的單位給予一定的政策和經濟支持，政府可以提供免息貸款、免收營業稅、給予電費優惠等政策，鼓勵民間資本進入這個領域。以利于形成產業化處理模式，構建宜昌市園林綠化植物廢料循環利用模式。

5.2建立宜昌市園林綠化植物廢料處理中心

宜昌市有幾個垃圾處理場，有固廢公司、危險廢物集中處置中心，就是沒有園林綠化植物廢料處理中心。只要選定相當面積的遠離城中心的場地，園林綠化植物廢料處理中心成立并開始運轉起來，就能對宜昌市園林綠化植物廢料進行資源化處理再利用啟動起來。

5.3加強科研工作建設

宜昌市在園林綠化植物廢料處理科研方面還是一個空白，可以采用拿來主義，借用北京、上海、廣州、深圳等城市的較為先進成熟技術，直接進行園林綠化植物廢料處理應用，既做基質，又做肥料。然后，發揮宜昌市園林科研所的技術力量，動手科研工作。完善宜昌市園林綠化植物廢料資源化處理產品的各種技術標準和指標。根據不同的產品用途劃分不同的產品類型，如有的用于改良土壤；有的用于綠化帶覆蓋；有的用于制作有機肥料等。基質可做成高效營養基質、草花專用基質、坡面專用營養基質、蔭生花卉專用基質、土壤改良劑等，在產品中增加碳氮比、碳磷比還可以制成桔柑專用有機肥及各種園林植物專用有機肥等。

5.4完善園林綠化植物廢料的收集制度

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關鍵詞：醫療改革；醫改市場化；醫療保險

一、存在問題

對醫療機構來說，中國醫改目前存在三個層次的問題，醫療機構的公益性和贏利性不分、醫藥不分、管辦不分。當前人民群眾對醫院的意見集中在看病貴、看病難、服務質量低、藥價虛高、濫開藥、回扣紅包等方面，一些問題長期得不到解決。

二、產生問題的原因

究其根源，是在中國的市場經濟的大環境下，醫療機構的主體市場化程度遠遠不相適應。首先，醫療機構市場化程度低，市場競爭不充分。一定程度上失去了市場條件下的消費者的選擇權，問題的解決可以說是失去了最根本的動力。市場化的結果就是帶來競爭，競爭的結果就是要向消費者提供好的服務和有競爭力的價格，否則將無法在市場中立足。沒有形成市場化條件下的優勝劣汰機制，醫療機構的發展動力不足，危機意識不強。在這種條件下，醫務人員的工作積極性和職業操守也受到很大限制。其次，醫療機構收費體系控制過嚴，體現不了市場價值，反映不了醫務人員付出的工作價值。也失去了價格對供需關系調節的作用。

再次，醫務人員的正常待遇偏低。醫療操作行為是一項技術性要求很高、很復雜的工作，醫務人員的工作負荷較高，工作環境也有一定的風險性。但醫務人員的報酬待遇相比許多行業卻偏低，在市場經濟的大環境下，不可避免地會產生比較行為，由此也會產生不平衡的心理。

三、對醫療衛生體制市場化的顧慮及正確認識

由于醫療衛生行業的特殊性，特別是醫療服務是治病救命的服務。醫療服務作為普遍服務，是每一個人，無論貧富，都有權享受的服務。在市場化的條件下會不會出現醫療費用大幅上漲，普通百姓消費不起，造成不良的社會影響，甚至影響到社會的穩定，已經成為很大的顧慮。我認為這些顧慮在市場化條件下不但不會成為現實，還會形成很大的改觀，更有利于醫療服務發揮普遍服務的作用。理由如下：

第一，看病難是看病貴的直接原因，通過市場化條件下的競爭，高端和高水平的醫療資源緊缺的情況必然得到緩解，醫院為了吸引消費者，必須要推出更好的服務和更優惠的價格。

第二，市場的監督是最好的監督，患者的流動將會向性價比最高的醫療機構的方向，任何一家醫療機構都不能漠視，醫療機構和醫務人員在市場環境下，要在激烈的競爭條件下保證生存和發展，將會向患者提供好的服務和合理的價格，并由此收到更高的收益和得到更好的待遇。

第三，在市場條件下，差異化的服務體現出來，在更好地滿足市場需求的情況下，醫院的收入也會提高。

第四，在市場化運作的情況下，政府的包袱相對較輕，反而可以重點扶持一些平民醫院，由這些醫院對困難戶和低保戶進行醫療救治，能更好地實現普遍醫療服務。而且通過對更多的贏利性醫院的稅收，政府對平民醫院的扶持力度會更大，滿足基本普遍醫療服務的目的會更好。當然，所提市場化，并不是一刀切，需要循序漸進。

四、醫療市場化改革的建議

（一）加快市場化的步伐

中國醫療衛生體制市場化改革需要一個較長時間的進程，進程開始的時間越早越好，力度也應該加大。有控制地、適度地加大醫療市場的放開力度，引進更多的民營經濟成分，引進更多的外資成分。

（二）謹慎推進縣鄉鎮級醫療機構的市場化步伐

醫療機構市場化的工作是一項難度很高的工作，大城市的醫療機構市場化推進工作難度相對較低，而縣級醫院、鄉鎮級衛生院的市場化進程的困難則會大得多。如在發達地區進行縣鄉鎮級醫療機構市場化試點工作，循序漸進，通過實踐進行檢驗，盡量降低改革帶來的陣痛。

（三）建立平民醫院

必須在市場化的基礎上，建立平民醫院，以此來為更多的普通民眾服務。建立平民醫院必須挑選部分一級、二級公立醫院作為平民醫院試點，享受政府津貼，提供低廉價格基本醫療服務，滿足低保、困難人群需求。

（四）放開醫療市場、充分引入競爭

根據完全競爭市場模型， 市場的資源在完全競爭條件下， 會達到優化配置。醫療衛生事業也可以逐步走向商業化、市場化。

（五）大力發展醫療保險

為實現我國全民醫保，在保險體系上可以采用醫療救助、社會基本醫療保險、商業健康保險這樣不同層次的網絡來覆蓋全民。醫療改革的具體操作方面也應與社會醫療保障的各個層次相對應。在社會救助方面應充分發揮政府的作用。在社會基本醫療保險方面，保險費由企業、個人、國家、地方政府統籌集資。在商業健康保險方面，主要由個人支付保險費，滿足其多方面的醫療衛生服務需求。

五、國外其他國家醫療改革經驗對我國的啟示

我國醫院既要面對醫院改制轉型的改革，也要適應衛生服務體制和醫療保障制度改革。借鑒國外的醫院先進管理經驗和醫療體制改革的成功經驗，實施我國的醫療衛生體制改革，是值得思考的問題結合國外醫療改革的經驗，我們具體提出以下建議：

第一，我國醫療改革要以醫療服務需求為導向，調整醫療機構的宏觀布局和功能定位。引導醫療機構進行多種形式的聯合或合作，優勢互補，資源共享。

第二，要大力推進醫療保險、藥品流通領域和醫療體制的改革。

第三，我國醫療體制改革要引進競爭機制，以實現低廉收費，優質服務。具體實施辦法：

①組建“醫療集團”，實行“企業化管理。集團化運作”的機制。以規模效應來提高醫院的競爭力；

②建立醫院和醫院之間的競爭機制，通過定點醫療機構的選擇來建立；

③要打破醫院內部競爭機制。進行醫院人事分配制度的改革，實行入選意識、競爭上崗等。

參考文獻：

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關鍵詞：醫療保險  改革  可持續發展

        1 中國醫療保險制度情況

        我國的職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面：①醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費；②醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象并存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由于原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院于1998年12月下發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構（社保基辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，并由社保基金辦負責審核并選定了定點醫療服務機構和定點藥店，擬定出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

        2 確保醫療保險的可持續發展對策

        醫改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責任，向中低收入的患者提供最基本的醫療服務。通過市場化推動外資和民營醫院向高端發展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務。只有不斷完善醫療保險制度，建立全民醫療保障體系才可充分體現其公平與效率的原則。政府作為一個有影響力的衛生服務市場的參與者，通過發揮宏觀調控職能，運用行政和經濟手段，監督和調控有競爭的衛生服務市場，規劃合理配置醫療資源，約束醫療費的上漲，引導醫療市場走向有管理的市場化。

        2.1 建立全民醫療保障體系，擴大醫療保險覆蓋面，降低醫療保險風險

        基本醫療保險是整個醫療保險的基礎，是職工應普遍享受的醫療保障，也是醫療保障體系的基本制度，體現社會公平性的宗旨。只有全民參保才可使醫療費用在全民中分擔，降低醫療保險風險。同時降低醫保道德風險，提高醫保抗風險的能力，使醫保能夠穩定、健康向前發展。 

        2.2 建立第三方購買制度，約束醫療費用的上漲

        在現有醫療保障制度下，參保者在尋求醫療服務時，比如：大額門診、門特等還必須繳納全額醫療費，然后再向醫保機構報銷。這樣就導致了一個相當嚴重的后果，即這些參保者在就醫時還相當于自費者。若有拒付，則由患者自己承擔，醫保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制醫院的行為。本來，民眾繳納保費給醫保管理者，是希望他們成為自己的經紀人，代表自己同醫院討價還價。但是，現在的醫保管理者成為民眾的“婆婆”。

  幾年的實踐證明在市場體制中，政府要想控制醫療費用的上漲，完全有新的招數。就是讓醫療保障管理者扮演好醫療服務第三方購買者的角色。把醫療服務中傳統的醫生-病患的雙方關系，轉變成為醫生-病患-付費者的三角關系。當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后，醫療保障機構就可以以集體的力量，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，約束醫療費用飛速上漲，確保醫療服務的質量與價格相匹配。

        2.3 政府作為宏觀調控者，統籌規劃醫療資源的配置，建立健全初級醫療衛生服務體系。

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我本來只關注各方面對醫療衛生體制改革的議論，但看到不少人一邊倒地把醫療衛生問題歸咎于“市場化”，就忍不住談點個人看法：簡單拿“市場化”說醫療衛生的事，如同霧里看花、似是而非；簡單否定“市場化”，回歸“政府主導論”，可能是為糾小錯而犯大錯。

這些年來，醫療衛生體制改革引入“市場機制”、“競爭”等價值取向本身沒有錯，改革雖然也暴露出不少問題，但總體上還是有成效的。目前出現的各種問題，主要還是改革不徹底，當然政策措施仍有必要作進一步調整完善。今日之醫療衛生體系，說其“商業化”，似乎不為過，醫院也罷、醫生也罷，確實到了“認錢不認人”的地步；但說其“市場化”，那完全不盡然。讓我們用“市場化”的一些核心標準如“市場主體”、“產權”、“獨立法人”、“準入”、“開放”、“競爭”等套一套，看看我們的醫療衛生體系到底“市場化”到了什么程度。

就“市場主體”、“產權”、“獨立法人”而言，目前醫療衛生資源還是高度壟斷的，醫院產權名義上清晰但實際上要么“天下一家”、要么“內部人控制”，政府職能方面仍然是管辦不分、政企不分、政事不分。醫療衛生領域目前的病癥，就好比20多年前國有企業的病癥。據統計，雖然我國公辦醫院的數量約占醫療機構總數的1％左右，但擁有的床位、設備和醫務人員等醫療資源，仍占到全國醫療資源的90%以上，多渠道辦醫的格局還沒有形成。換言之，數量占99％的民辦醫院擁有不到一成的醫療衛生資源。說到底，醫療衛生體制改來改去，醫療衛生資源絕大多數還“姓公”，這與“市場化”的企業改革是不可同日而語的。而醫院雖然“姓公”，但到底是誰的卻說不清楚，是院長的嗎，是衛生部門的嗎，是市政府的嗎？全是似是而非。

就“準入”、“開放”、“競爭”而言，社會資本和行業外資本進入醫療服務領域的門還是敞開的，但民辦醫院在市場準入、土地使用、勞動用工和人事制度、職稱評定和科研成果獎勵制度、社會保障制度等方面還不能與公辦醫院一視同仁，政策上存在許多障礙和歧視。現在辦個小診所還算容易，但辦大醫院就很難了。醫療衛生資源總體上還是高度壟斷的，所謂競爭只是公辦醫院與公辦醫院之間的競爭，公辦醫院與民辦醫院之間的競爭并不在一條起跑線上。只要政府不真正做到“管辦分離”，就必然會存在所謂“親爹后娘”的現象。

總之，現在的公辦醫院，房子是政府蓋的，設備是政府買的，醫生的工資是財政發的，面向老百姓的高額收費也還照收不誤，這是什么樣的“市場化”啊！因此，不存在所謂“市場化”過度的問題，而只是沒有真正意義上“市場化”的問題。我認為，深化醫療衛生體制改革的重點，仍然是進一步打破壟斷、引入市場機制、強化競爭。

現在人們抱怨就醫難、看病貴，往往不明就里，把全部怨氣往醫院身上撒，認為是醫院的“市場化”行為引發了種種問題，這也是有失公允的。實際上，“就醫看病”的問題，是一個涉及到醫療衛生體制和醫療保障體制的復雜問題，具體可分解為兩個方面：一是誰來給我們看病？這是醫療服務的提供問題，具體又涉及到醫院、醫生、醫藥、醫療服務、公共衛生等方面的問題。二是誰來為我們“埋單”？這是醫療保障的問題，也即錢的問題、經濟問題。在計劃經濟時代，這兩個方面分得并不是那么清楚的：政府或單位既是醫療服務的提供者（醫院都是政府或單位辦的），也是“埋單”者，患者個人基本上是不花錢的。這是一種醫療服務、醫療保障一體化的福利制度。國外以英聯邦國家為代表，至今仍有相對多的國家采用的正是這種體制。在計劃經濟時代，我們的醫療保障水平并不高、醫療服務的質量和效率也不高，但最大的好處是覆蓋面寬、社會公平性好。那時人們在就醫看病方面的煩惱和后顧之憂，可能確實不如現在這樣多，故而不少人對那種醫療衛生體制和醫療保障體制還是很懷念的。問題是，那種體制縱然好，但在市場經濟條件下卻是不可持續的，國家和單位負擔不起。正因此，我們才改革，把醫療服務體系與醫療保障體系分開，使提供醫療服務者和埋單者成為一種市場關系、契約關系、激勵制約關系。在醫療保障方面，我們引入個人負擔機制，以減輕國家和單位的負擔，并增加個人責任和自我約束激勵。在新體制下，單位（或國家）和職工個人把錢交給社會保險機構，社會保險機構代表職工向醫療機構購買醫療服務，醫療機構向患者提供醫療服務。這是一種典型的、但比較復雜的“三角關系”，如果加上藥廠和藥商，則是一種“多角關系”。這種制度設計本身在理論和實踐方面都沒有什么大的問題，也是世界上多數國家采用的體制。改革這些年來，要說有什么教訓的話，那就是在社保機構與醫院、患者與醫生的市場博弈中，后者總是贏家。社保機構和參保職工希望通過購買的方式獲得“質優價廉”的醫療服務，為此針對醫院設置了“藥品目錄”、“診療項目目錄”“定點醫院”、“費用結算”等許多制約性的規定和辦法。但實踐中，醫療總費用上去了，患者個人負擔加重了，但醫療服務質量卻不見得提高多少，確實是國家和社保機構“上有政策”、醫院和醫生“下有對策”，“外行玩不過內行”。國外解決這些問題的核心招數是充分市場化、充分競爭。你這個醫院搗鬼了，今后我就不選擇你了，你沒有病人客戶源了，也就生存不下去了。但我們的情況不是如此，醫療資源高度壟斷，許多城市的大醫院、好醫院是“孫二娘開店獨此一家”，你不找我找誰？因此，不是“市場化”過度的問題，而是醫療衛生體制改革滯后的問題，是壟斷沒有打破的問題，是競爭不充分的問題。

當然，我們也可以有另一種選擇，就是對現在的醫療衛生體制和醫療保障制度作一個徹底的“翻盤”，回到醫療服務與醫療保障一體的服務體制來。也即不再搞什么社會醫療保險了，把錢直接交給醫院好了，由醫院直接為患者提供醫療服務，這恐怕正是“政府主導者”所期望的。這樣，醫院和醫生“花錢”肯定會仔細多了，但又會有效率低下、服務不足等許多別的問題出來。總之，沒有一種十全十美的制度，選什么樣的制度取決于我們更看重什么罷了。就我個人觀點，還是搞社會醫療保險好，關鍵是同步推進醫療衛生體制改革，強化市場機制和競爭機制。

近一、二十年來，醫療衛生服務的提供倒退了嗎？沒有。雖然我們對醫院多有微詞，但不能否認的是，雖然費用上升了，但我們在享受醫療服務方面有更多的選擇、更多的便利，醫療條件和醫療服務的質量也大為改善，恐怕沒幾個人再愿意回到從前，除非他喜愛“短缺”。想想20多年前托關系買彩電的往事吧，那時你是“上帝”嗎？這一切正是市場的力量。當然，現在醫生的出路多了，不當醫生可賣藥，賣不成藥可造藥，故而收“紅包”的膽子也壯了。這好比是“打開窗戶飛進來幾只蒼蠅”。市場經濟體制下的醫德醫風建設確實是一個新課題。這正是我們的政府、我們的行業協會大有可為的地方，而不是忙著加蓋公章證明某種牌子的牙膏好用。

我的結論是，在市場經濟體制下，對醫療衛生服務和產品的提供，主張單純的“市場主導論”和“政府主導論”都是片面的，正確的做法應該是兩者的互補結合。在國外，在類似的公共或準公共服務領域，通常體現所謂“二八律”（或“三七律”），即“二成”為政府直接舉辦（如公立醫院、公立學校等，以追求社會公平為目標，主要服務于窮人），“八成”為通過市場提供（政府可以是購買者）。“市場”和“政府”并不是對立的，而是互補的。公共衛生是一種公共產品，一般醫療服務是一種準公共產品，確實存在所謂“市場失靈”問題，這決定了政府必然應在醫療衛生服務和產品的提供方面承擔重要職責。但“政府主導”不是簡單的“政府主辦”，而是建立在充分發揮市場機制和競爭機制基礎上的“政府提供”或“政府購買”。

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【關鍵詞】 醫療服務市場 供給短缺 要素流動 市場機制

一、引言

新醫改自2009年開始以來已經歷經四年，改革力度在逐年加大，我國財政對醫療衛生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達到22427億元。目前已實施的醫改主要有兩方面的政策，第一是對相關藥品調價政策，目的是控制過快上漲的藥品費用，第二是推行試點對公立醫院進行改革。前一階段這兩個政策的著力點在于破除“以藥養醫”機制、降低患者就醫費用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫費用在增加，醫藥費用、檢查費等費用仍然維持在高位，各地醫院不時發生的暴力事件也反映醫患關系依然緊張。看病就醫，依然是群眾生活中的一個難題。

對于目前中國醫療服務市場的狀況，有一種觀點認為是醫療服務市場過度商品化導致的，表現為財政投入少、公立醫院趨利性明顯、政府沒有承擔起應承擔的責任等。因此，政府應該加大對衛生醫療服務的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫藥市場的問題嗎？我國醫療服務市場的問題的根源是什么？如何理順醫療服務市場？本文從經濟學的角度，著重分析了醫療服務市場中非市場化的機制。

二、醫療服務市場問題及非市場化機制分析

我國推行市場化改革后，雖然很多領域的價格機制仍然不暢，但是價格反映市場信息的作用已經顯現出來，醫療領域也不例外。醫療資源高價格集合了醫療服務市場上的信息，反映了市場狀況。高價反映的就是資源稀缺，從供需關系上看，是因為相對于民眾的醫療資源需求而言，醫療資源的供給相對較少，其價格就升高了。進一步講，醫療資源的需求是具有剛性特點的，需求量不會因為價格引起較大變化，并且需求比較穩定。那么導致高價的力量就是供給因素，也就是因為醫療資源供給不足而導致該資源的非均衡高價。

目前醫療服務市場需求多供給少，市場力量會引起價格的進一步上漲。但是漲價趨勢并不會一直持續，醫療領域的非均衡的高價，必定會吸引更多要素進入該領域，行業內部的競爭加劇，生產效率就會提高，從而醫療服務的供給就會增加。供給增加，其價格就會下降，最終價格逐漸趨于均衡。目前我國醫療服務市場的非均衡高價是存在的，為什么沒有吸引更多要素進入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動不暢，就達不到有效配置，生產效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫療服務質量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認為原因在于，我國醫療服務市場中存在非市場化機制，主要表現在兩個方面，市場流動性較弱和相關價格信號失真。

1、醫療服務市場的流動性較弱

（1）醫療服務市場存在對社會資本準入壁壘。在國際范圍內，越來越多的國家認識到社會資本在醫療服務市場中的作用。Mary Foley在分析和預測2020年公私合作的醫療保健系統時指出：我們在為2020年設計有效率的醫療保健系統時，必須使公立醫院醫療資源和社會資本辦醫資源充分競爭，以適應人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負擔。

近年來民營醫院發展迅速，其占醫院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國家政策是鼓勵社會辦醫的，沒有對社會資本的歧視，但實際中，社會資本要進入醫療領域依然要面對進入壁壘。雖然國家鼓勵社會資本投入到非盈利醫療機構或專科醫院領域，但對盈利性醫院的準入依然存在政策限制。審批時，民營資本在辦理經營許可證時，政府衛生行政機構都對其每一個環節進行嚴格審查。與此相反，政府在新建醫院時，管理機構都會一路敞開綠燈。另外，我國對醫療機構實行等級管理，醫療機構的設立還是要服從政府的區域醫療規劃。

（2）醫療服務市場競爭性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫院要通過營業收入維持生存和發展，醫療服務商品化較為嚴重，在市場上是與民營醫院一樣的競爭者。然而民營醫院在發展過程中，在籌資、土地、財政稅收政策上面臨著與公立醫院不一樣的待遇，導致兩個主體在同一個市場上無法平等競爭，擁有政策優勢的公立醫院已經在醫療服務市場上形成某種程度的壟斷。例如高端醫療服務市場中，公立醫院為了搶占該市場，紛紛興辦特需醫療。這一部分的社會需求應該由民營資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國家衛生資源，靠政府投入。另外還有一個重要的方面，目前醫保制度并不對民營醫院開放，這一制度的目的在于保證醫保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對公立醫院的保護性政策。

（3）人力資本難以運轉流動。醫院最為重要的資源是醫生，我國醫生管理屬于“定位管理”，而國際上的醫生管理普遍屬于“自我管理”。醫院實行封閉式的醫生管理體制，嚴格限制醫生的執業自由。醫生一旦離開了他所供職的醫院，在其他任何診療機構內，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權和診療權，這顯然限制了醫生作為一種極具價值的人力資本進行合理配置的可能性。同時公立醫院實行產學研相結合的方式，擁有學科建設和科研項目的資源，并且擁有體制內的上升通道，民營醫院則沒有相應資源。醫師管理體制導致新設立的醫院很難獲得優質醫師資源，很多新設立的民營醫院只能聘用公立醫院的退休醫生來解決優秀醫師短缺的問題。

2、醫療領域價格機制不健全導致市場信號失真

（1）醫療服務價格管制。我國為了實現醫療服務的“廣覆蓋”，將醫療服務價格限制在低水平。醫療服務價格是對人力資本的定價，雖然國家多次調整標準，但是多數價格仍低于醫療服務的實際成本，技術勞務價格和價值存在嚴重背離。國家對醫院的補償較少，醫療機構按照國家的收費標準無法彌補支出，就要通過醫生進行創收，醫生依靠自己的技術也得不到相應的工資，就會通過藥品銷售和檢查收費增加醫院和自己的收入。總之，當存在醫療服務價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監管機構無法解決醫生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產生“以藥養醫”和“以設備養醫”的現象。紅包、高價藥方、多重檢查等，其實質是對人為壓低價格的補償。

（2）藥品集中采購政策扭曲藥品價格。1999年開始實施公立醫療機構藥品集中采購政策，目的是要降低成本，促進公平交易。但是在我國實踐中，招標者只招不采，不負責采購和付款，只負責定價，和藥品采購沒有直接利益關系，而要用藥的醫療機構是和藥品采購有直接利益關系的，卻無權確定藥品采購價格。藥品市場的買主和賣主之間不能進行正當、合法、公開的交易，由集中采購形成的價格就是非均衡的。而藥品企業為了賣出藥品，就會采取隱形競爭，通過“二次議價”給醫院讓利，醫院和醫生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅動醫院和醫生多開藥、開高價藥。藥品集中采購政策違背了基本市場價格形成規則，扭曲了藥品價格。失真價格的根源在于價格是人為制定，不是經過市場供需力量形成的。失真的價格體系扭曲了醫療服務市場，大量的資源投入到隱形無序的競爭中，并沒有促進醫療服務供給的增加，反而造成了效率損失。

三、政策建議

上文分析，由于我國醫療服務市場的非市場化機制，導致了要素流動渠道不暢，從而很大程度上導致供給短缺，最終導致我國醫療服務陷入價格高、供給不足、質量有待提高的局面。由此，進一步深化改革的關鍵一點就是要理順醫療服務市場機制，使市場作用得到發揮，增強市場活力，從而推動供給的增加。

1、提高市場競爭程度

（1）鼓勵社會辦醫，降低進入壁壘，提高市場競爭程度。我國在十八屆三中全會決定中提出鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組。應建立基于政府控制和自由市場競爭之間的準市場機制，建立準入性的競爭醫療體系，制定相應政策，鼓勵、吸引社會資金進入醫療服務市場。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領域就應該對社會資本開放，審批過程中對民營資本應該平等對待。同時，探索社會資本參與公立醫療的形式，吸引社會資本參與公立醫院改制。

（2）營造公平的競爭環境。首先是要繼續加大公立醫院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時限制公立醫院的盈利性，應該讓由社會資本來滿足多層次的醫療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財政、稅收政策上對社會資本的限制，減少對非公立醫院的干預。另外還有至關重要的一點是，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍。

（3）促進人力資本流動。推進醫師多點執業政策的實施，使醫生成為自由職業人。同時非公立醫院在職位評定、人才培訓等方面應與公立醫院享有同等待遇，科研立項上也應一視同仁，并逐步取消公立醫院的行政級別。通過這些促進人力資本自由流動的措施來實現人力資本優化配置。

（4）大力建設醫療聯合體。醫療聯合體能夠實現醫聯體各單位雙向轉診，在整合供給方力量基礎上，引導需求合理流動。醫療聯合體建立后，患者的檢查結果各醫院都承認，從而降低重復檢查的費用，同時患者也可以在各機構中得到聯合體內部的醫師資源，緩解大醫院消費擁擠導致的看病難問題。

2、完善醫療服務市場的價格體系

（1）醫療服務價格市場化。我國的醫療服務價格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫療服務價格降低了醫生憑借技術提供優質服務的積極性，并且一定程度上也助長了“以藥養醫”和“以設備養醫”的形成和發展。深化改革，必須推進醫療服務價格市場化。國務院在《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》中提出，非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價，取消對非公立非營利性醫療機構的醫療服務價格管制。要在此基礎上進一步放開醫療服務價格，構建市場價格形成機制，最終使醫療服務中的人力資本能夠得到合理的補償。

（2）改革藥品集中采購，理順藥品價格。改革的目標應該是建立政府部門間接調控、引導市場價格形成的價格管理形式。取消政府定價權，藥品價格基礎應該由藥品購銷雙方通過市場競爭形成。企業定價、醫院購買、患者選擇，都應該有自。但同時，政府應該制定藥品基準價格，供患者參考和醫保部門制定參保收費及報銷比例。

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