醫療高端醫療保險精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇醫療高端醫療保險，期待它們能激發您的靈感。

篇1

關鍵詞：健康保險 高端醫療 風險管控

醫療保險即我們通常所說的醫療費用保險，主要是提供醫療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫療保險的主要功能是經濟補償功能，主要體現在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導致的醫療費用支出增加或收入減少而遭受的經濟損失（醫療費用、護理費用或收入損失）給予經濟補償”。醫療費用保險涵蓋的醫療費用責任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術費用、牙科醫療費用、眼科醫療費用、生育醫療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業健康保險模式：一是基本型，即商業健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復型，即政府主導下實行全民醫療，商業健康保險提供保障內容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫療或者保險為公共提供基本的醫療保險，商業健康保險對政府醫療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫療保險模式中商業醫療保險尤其是商業高端醫療保險的風險管控問題，即以政府為主導的社會基本醫療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業健康保險如何進行風險管控的問題。本文著重分析商業健康保險領域的高端醫療保險的風險管控問題。

一、醫療保險的風險構成

“作為健康保險范疇的醫療保險經營的風險主要指醫療費用和醫療成本的不確定性，即實際的醫療費用和收入損失經常偏離預期結果，從而使得健康保險的經營充滿變數。”從目前主流經濟學的研究成果來看，導致商業健康保險尤其是醫療保險充滿變數不確定性的主要原因為信息不對稱導致的商業健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導致商業健康保險市場供給不足。在商業健康保險作為基本醫療保險補充形式的保險格局下，由于商業健康保險缺乏基本醫療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導致了商業健康險市場的供給不足。當被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區分低風險和高風險的個體時，保險人為了控制經營風險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據其預期支出計算平均保費，商業醫療保險市場的逆向選擇就會發生。這樣風險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風險高的人則留在現有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風險水平，保險人為規避風險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導致更多的低風險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環，出現了保險人經營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業健康保險市場低效率運轉。

第二，道德風險導致了醫療成本的攀升，影響了商業健康保險市場運作的效率。道德風險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導致對醫療服務的使用需求增加，進而導致醫療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫療保健需求、降低醫療風險的動力，甚至通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫療保健的需求概率，導致資源配置效率低下。另一方面，在商業健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫療服機構在“第三方支付”制度下，醫療機構“過度醫療”現象盛行，尤其是在中國現行的按照項目付費的支付模式下，服務提供方誘導患者過度消個費的概率就會增大，典型表現為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風險所導致的激勵機制的扭曲破壞了商業健康保險市場的有效運作。

二、產品設計階段風險管控手段

高端醫療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產品設計階段管控、醫療服務過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產品設計階段管控的風險管控方式：

（一）免賠額設置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔損失的一定比例、金額，損失額在規定數額之內，保險人不負責賠償。免賠額能消除許多發生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產、健康和汽車保險中得到廣泛使用。

（二）核保政策區別對待

核保政策除了基于嚴格的保險風險精算法則，還會很大程度上結合特殊的產品責任、醫療環境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業高端醫療參與者是在強制參加基本醫療基礎上對高品質醫療需求的自愿選擇。因此，從醫療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風險醫療保險通過核保管控風險主要體現在對如下風險要素的把握上：

1、被保險人年齡：對于醫療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發病率密切相關。3、健康狀況：主要評估被保險人現有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習慣、職業習慣、生活環境、社會環境等。除此之外，還有被保險人的財務狀況等因素也會影響到被保險人的醫療風險，這也是醫療保險核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫療保險中的主要作用是排除既往疾病的風險，保險公司對某些特殊責任如住院、門診、牙科、眼科責任設定一定的期限，在此期限之內發生的醫療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風險的常規方式，在實踐中，很多保險公司會根據參保團體的規模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔既往癥的責任，而平安健康保險公司產品則將既往癥分為一般既往癥和嚴重既往癥，一般小團體不承擔既往癥責任，中型團體承擔一般既往癥，大型團體才承擔嚴重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統性的風險。

（四）除外責任

高端醫療保險在除外責任這種常規風險管控手段的運用方面比其他保險產品要更為突出，醫療保險除外責任的規定跟不同的醫療服務環境下發生醫療費用水平不同有關，同時也與保險人自身市場地位、實力、經驗數據有關，一般來說，醫療保險成熟市場條件下除外責任較少，較寬泛，新興市場除外責任規定較多，較細。

除此之外，產品設計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設定一定的一自付比例，這在直接結算技術手段落后的保險環境中，會給醫療服務帶來一定的困難，目前國內的高端醫療保險很少采用這種手段。

三、醫療服務過程中風險控制

（一）指定就診醫院規定

國內高端醫療保險是學習國外發達國家商業醫療保險的產物，產品責任和服務模式多為國外產品的模仿之作，由于國外特定醫療環境、社會環境、福利制度無法完全復制，因此，國內高端醫療產品需要結合國內特有的醫療環境、文化環境、社會福利制度背景進行本土化改造。

首先，在國內公立醫院體系中，國內醫療體制現狀決定了公立醫院在醫療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業健康保險的實際中必須唯公立醫療機構馬首是瞻，因此，指定醫院的作用不如商業健康保險發達國家的作用明顯。其次，在私立醫院體系中，保險公司通過指定醫院合作來降低保險風險的作用逐漸顯現。但是，由于技術手段的限制，保險公司和醫院機構的合作還處在很低層次的水平，很多環節還只能靠人工連接，無法實現制度化、技術化的風險管控。再次，在被保險人對就診醫療機構沒有特殊偏好的情形下，結合國內醫療水平，在某些責任上設置指定醫院規定，在公立醫院和私立醫院、外資醫院之間，在發達城市醫療機構和次發達城市醫療機構之間，醫療費用有較大差距。具體而言，公立醫院相較私立醫院、外資醫院對醫療費用控制有較明顯作用。

（二）預授權規定

高端醫療保險一般會設置預授權規定，即，由醫療機構/被保險人在提供/接受醫療服務之前，向保險公司申請醫療服務的授權。成熟醫療保險市場，由于保險公司對醫療機構控制力較強，預授權申請由醫療機構向保險公司申請，保險公司在給予預授權的過程中可以加強對保險風險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現的不確定因素。目前國內市場因為保險公司對醫療機構的控制力較弱，預授權主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現預授權對風險控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫療風險

健康管理的實質是管理健康風險，它是以不同健康狀態下人們的健康需求為導向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導，指定相應的健康管理計劃，協調個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統干預和管理的全過程。

通過健康管理干預被保險人的個人行為，倡導健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫療保健的需求，這是對個人道德風險的矯正，也是目前健康保險領域降低醫療費用成本，控制風險重要趨勢。

參考文獻：

[1]孫祁祥.《保險學》北京大學出版社，第三版

[2]所有圖表、數據均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險報》2009年5月5日版

[4]《當代金融家》2011年10月刊

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對于絕大多數國人而言，在2010年之前，他們幾乎都沒有聽說過“高端健康險”這種神奇的險種，反倒是絕大多數來中國工作的外企高管，非常熟悉這種大多由國際保險公司提供的健康險種，它們有著共同的特點：保額超高，動輒上千萬元的保額幾乎可以覆蓋所有已知疾病；直付結算，在定點醫院，患者無需向醫院付費。保障全面，從門診到住院，從牙科到精神疾病，甚至幼兒的疫苗，成人的體檢均可涵蓋；更重要的是，它的理賠對于醫療機構幾乎沒有任何的限制：無論是權威三甲醫院的特需門診，還是裝飾得如同五星酒店一般豪華的私立醫院，你的醫療費用都可以完全Cover，甚至，如果你也想如郭晶晶一般，到香港的明星醫療機構去生下可愛的BB，也絕沒問題……

怎么樣？讀到這里，是否已經動心，恨不能立刻給你的保險人打電話？且慢，貼心的Hers已經為你細心整理了高端醫療健康險的全面指南，看完再決定會受益更多。

高端險"高"在哪兒？

許多人一開始會分不清高端醫療險和普通醫療保險的區別關鍵點，并下意識地覺得，一旦“高端”，就代表著保費高昂、投保麻煩、遙不可及。其實，所謂的高端醫療健康保險只是西方標準通常慣例的私人醫療保障服務，與美國奧巴馬醫改中想讓絕大多數美國人都擁有的醫療保障非常相似，只是因為它的保障力度相對于國內目前的健康險種要高出數十倍，而第一批在中國利用這類保險的投保人，又多是外籍人士和高收入人士，所以，此類險種在國內出售時，才會冠以“高端”“環球”之名。

至于它與普通商業醫療保險，以及社保醫保的區別，Hers將以簡單清晰的圖表為你呈現。

投保 高端醫療健康險的策略和技巧

一二線城市方可投保

看到上述表格中的清晰比較，你是否更加想要投保了？別心急，還是要再冷靜一下，Hers會繼續為你提供一些購買高端醫療保險前的必要提示。

由于高端醫療保險最吸引人的服務——“直賠”，需要保險公司與醫院建立完善的財務結算關系，所以目前，全國能夠提供此服務的城市僅限于北京、上海、廣州等幾大直轄市和部分省會城市。大部分的三線城市雖然也可提供理賠服務，但卻無法享受“直賠”服務。所以，你所處的城市最好屬于一線城市。

外資保險公司更可信

目前，中國國內能夠提供高端醫療保險服務的機構只有十幾家，主力軍由外資保險公司、合資保險公司及TPA（第三方醫療保險服務公司）經營，內資保險公司雖然近年來也有不少開始介入，但由于運營經驗較少，險種相對不成熟，收到的投訴也不少，所以Hers并不推薦。

目前，國內的高端健康險前五強分別是英國的BUPA、招商信諾CMC-CINGA、MSH萬欣和、 Now Health與AXA安盛保險。Hers比較推薦BUPA、CMC-CINGA與AXA保險，因為這三家都是國際有名的健康險公司，而MSH和Now Health并非保險公司，而只是類似于中介商的TPA，雖然有時候在保費上相對誘人，但在保單的延續性上卻做得較差。

既往病史需聲明

高端醫療保險一般并不要求客戶在投保前做體檢，只要按要求填寫一張說明自己身體狀況的表格即可。不過如果你有既往病史，最好事前告之，因為幾乎所有保險公司都會對既往病史提出免險責任的。如果你隱瞞相關情況，有可能在理賠時出現麻煩。

官網投保最方便

由于全國投保高端醫療保險險種的人數尚不足15萬，所以這些險種的保險人相對較少。由于此類險種的條款相對復雜，Hers建議，想要投保的你最好到保險公司的官網上尋求幫助，由專業的投保專員為你介紹。

當然，如果你想自己做多方比較，網絡上也不乏360醫療保險情報網、悅安健康網、明亞保險這樣的機構供你選擇，那里的保險經紀人會對比多款險種，為你提出專業的投保建議。

投保時間巧把握

按慣例，健康險公司一般會在每年的10月和3月按通貨膨脹率和地區醫療支出平均上漲水準調整保費，所以，在每年的9月和2月投保，會相對劃算一些。

而那些想要在私立醫院生育BB的準媽媽，也需要關注投保的時間節點，因為這類保險一般都設有10個月左右的孕產責任觀察期，換言之，如果懷孕后再帶孕投保，是無法享受到相關的理賠服務的。

規避 高端醫療健康險的認知誤區

高端醫療健康險由于是舶來品，所以運營方式、理賠方式和常見的險種都與國內的健康險有所區別，為了幫助大家在購買后用好醫療險，Hers特意列出了在投保和理賠時，那些被高頻率提及的重要問題，答案可供大家參考。

不同年齡、不同地區的人保費一樣嗎？

不一樣。由于嬰兒、老人的醫療支出往往較大，出險可能性也較高，所以在高端醫療保險的保費方面，他們的費率也往往較高。以中國大陸為例，雖然30歲年輕人的保費支出一般在1.5萬元左右，到50歲就會漲至2萬余元，到了65歲，每年的保費支出更可高達5萬元。

而由于中國大陸的醫療費用相對低廉，港澳臺醫療費用中等，歐洲的醫療費用偏高，北美包括美國的醫療費用最高，所以保險公司針對不同的保障地域，收取的保費也不同。一般而言，保障范圍包含港澳臺的保障會比大陸地區保費高10%左右，包含歐洲保障的保費則要高出40%，而包含美國的保費則會是大陸地區保費的2倍以上。如果你需要投保，不妨視自己家庭的生活區域進行有針對性的選擇。

高端醫療險的保險期限

為什么只有一年？

很簡單，因為全球的醫療保險費用都在逐年上漲，所以為了保證每年調整保費的權利，高端醫療險的承保期一般只有1年。但保險公司一般都會提供無條件續保。

高端醫療險是所有醫療費用全包嗎？

基本上是，但不是全部，比如美容治療、不孕不育治療以及流產等醫療行為一般是不承保的，而住院、手術、CT、核磁共振等高支出醫療項目，也必需在得到保險公司書面授權后才能進行，否則保險公司可以拒賠，當然，緊急情況除外。

另外，保險公司一般還把保險責任劃分為比較詳細的模塊，一般有門診模塊、住院模塊、孕產模塊、牙醫模塊等。除住院模塊屬必保項之外，其余的模塊都可選保，而保費也自然有所調整。以30歲的女性為例，如果僅保住院模塊，一年的保費支出很可能只有數千元。

高端醫療險會因為今年理賠金額太大而來年拒保嗎？

不會。就算你今年只交納了1萬元保費，但卻因為疾病理賠了上百萬元，明年你的保險公司仍然會主動提供續保服務，并且保費只按全國情況進行普遍調整。但是如果你來年轉換保險公司，新的保險公司就可能會對你的既往病史進行除外保障處理或者拒保，所以選擇好第一家保險公司非常重要喔。

高端醫療險可以保障到多少歲？

大部分保險公司提供的保險年齡期限都是首保65歲，續保75歲，不過，BUPA、CMC-CIGNA、Aetna這三家保險公司可提供終身的保險服務。只是年齡越高，保費就越高，例如80歲老人的年保費，大約已經高達8萬元人民幣了。

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俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫療保險和商業保險共同存在。在很多國家，社會醫療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業健康保險通過銷售補充醫療保險產品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業保險中，往往有對社會醫療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫療保險和商業保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫療保障需求中發揮了積極作用。

國內社會醫療保險和商業醫療保險現狀分析

社會醫療保險一般分為社會醫療救助、國家衛生服務保障、社會醫療保險、市場醫療保險、儲蓄醫療保障制度等五種模式。我國現行的醫療保障體系呈現出多層次的特征。其中，社會醫療保險起基本保障作用，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經濟條件的制約基本醫療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫療保險的補充，商業健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫療保障的需求，主要是對基本醫療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫療保障的重要途徑。我國商業保險的發展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發展市場空間巨大，而保險公司相關業務卻發展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業醫療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫療保障需求。

上海市醫療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫療服務支付方(保險機構)、醫療服務提供方(醫療機構)和被保險方(患者)構成了醫療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產品及理賠服務，醫療機構為患者提供醫療或健康服務，而保險公司和醫療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業運作經驗豐富、產品齊全、海外購買人數多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內健康保險公司發展迅速、網絡齊全，但產品單一、有些受醫保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內保險公司發展均受限的情況下在保險公司與醫療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫療護送、簽證協助等，但公司規模偏小、業務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業的航空和旅行專家，能夠安排相關醫療的地面或空中轉運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫療或特需服務的醫療機構約有80家，但能夠與商業醫療保險公司合作提供免現金直接理賠服務并為境內外人士提供高端醫療服務的醫療機構約為30家，包括中外合資合作醫療機構及一部分綜合性醫院特需醫療服務，如華山國際醫療、市一、和睦家醫院和百匯醫療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫療需求。但目前公立三甲醫院國際醫療服務發展還存在一定的困境，受到國內醫改政策影響，未來發展前景不明朗;醫務人員個人發展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫院沒有保險專業團隊，資金結算存在風險。

高端商業保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫院;重癥及疑難病例選擇三甲醫院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內購買。對于醫療機構的信息來源主要通過保險公司、領館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業健康保險仍處于一個相對滯后的狀態。

高端醫療服務和商業健康保險合作案例分析

華山醫院國際醫療中心是滬上最早提供涉外醫療服務的機構之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫療保障、國際轉運、教育培訓和科研為一體的多元化醫療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區累計40余萬人次提供不同需求的醫療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，保險收入占醫療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫療服務與建設”國際研討會，發起籌建上海市醫學會涉外醫療研究會，為整合上海涉外醫療資源、推動上海現代醫療服務業的發展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領事館、國際國內商業保險公司和跨國企業的指定醫療單位。

加強上海醫療保障體系，促進商業健康保險發展相關政策建議

根據國際商業健康保險不同模式分析并結合上海實際，提出建立上海商業健康保險新模式，即按醫療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結合，既保障基本醫療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫療的同時大力發展高端特需醫療服務。醫療服務按大的框架分為基本醫療服務和高端醫療服務兩部分。基本醫療服務由公立醫院及部分私立醫院提供;高端醫療服務目前主要由部分公立醫院的涉外和特需醫療部門、中外合資醫院和診所等提供。建立多種類型醫療保險制度互補結合，保證醫療保障體系的可持續發展。基本醫療保險:即現有的城保、鎮保和新農合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調全覆蓋，體現公平性。基本醫療保險+補充保險相結合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結合商業等各種形式的補充醫療保險產品。以享受基本醫療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫療服務的資金擴充，大大增加了商業保險公司基本醫療保險產品市場的基數，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業健康險公司的發展。基本醫療保險+高端商業醫療保險相結合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫療服務需求的人群首先就其基本醫療服務范疇由基本醫療保險負擔，而超出基本醫療服務的特殊服務需求，由商業保險公司根據市場需求和政策導向設計多層次、個性化的健康保險產品作為高端醫療保險產品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫療、特需醫療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫療保險和商業醫療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫療服務需求。

針對商業保險需求，政府應制定和完善相應的商業醫療保險法律法規，給予稅收優惠和政策傾斜，大力開發和開放商業健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經營和管理中;有序引入管理經驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫院參與醫療保險經營管理和保險公司開辦醫院或收購醫院的合法性［5］;適時建設商業醫療保險統一結算平臺。

篇4

高端健康險更是不放過這個一展身手的大好時機，急急忙忙“走馬上任”。據了解，中國人保財險北京分公司推出的“精誠佑康”醫療保險，是我國第一支無現金支付、全面保障、全天候服務的高端健康險，填補了我國高端健康險中消費型險種的市場空白。

隨后，人保健康、太平人壽、中意人壽等各大保險公司都相繼推出了各自的高端健康險產品。“隨著人們生活水平的不斷提高，保險會越來越多的受到人們重視,針對不同群體的特點設置不同功用的保險險種是必然的。”友邦保險公司的石雨田說。

舊險弊端多

據了解，《使用規范》實施之前，我國的健康險存在著年齡大、投保難、受社保限制理賠、以及險種重疊等問題，一直都是消費者選擇險種時的困擾。

健康險主要分為重大疾病險、醫療保險以及保障保險三種。其中，重大疾病保險是以疾病為給付保險金條件的疾病保險，即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發生醫療費用或發生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。住院費用報銷型保險（醫療保險）以發生意外或疾病而導致的住院醫療費用為給付條件，按保險合同約定比例報銷。這種保險與社會保險和其他商業保險形成互補。住院補貼型保險（保障保險）是被保險人因意外或疾病導致住院，保險公司按合同約定標準給付保險金補貼的收入保障保險，與社會保險和其他商業醫療保險無關，也是在住院結束后給付。

由于健康險按照投保人有無社保的劃分了理賠方式。因此，消費者在購買健康險時比較理想的險種搭配是：有社會醫療保障就選擇重大疾病保險＋住院補貼保險；沒有醫療保障就選擇重大疾病保險＋住院費用保險。據了解，消費者可以根據自身的年齡、收入等狀況選擇健康險的保額，一般而言，各保險公司健康險保額從5萬元到10萬元，甚至幾十萬元不等。

雖然專家給予了險種選擇意見，但由于我國保險市場的不夠成熟，險種設置上不夠合理等問題，使得消費者在投保時云里霧里。

當前，針對高端客戶推出的高端健康險打破了健康險的種種弊端，開始邁出了消費群體細化的一步。

突顯人性化

據相關規定，目前推出的住院醫療費用報銷保險，都已將投保人群分為有社保和無社保兩種，適用于不同的理賠方式。然而，高端理財產品突破了社保的界限。

據了解，投保高端健康險，只要是醫生開具的處方藥，無論是自費藥還是進口藥皆可報銷，不受社保藥品目錄限制；只要是住院治療產生的費用，或是住院前后一段時間內的門急診費用，也都可以得到報銷。

例如，中國人保財險北京分公司推出的“精誠佑康”醫療保險是國內首單全面覆蓋個人健康的高端醫療保險產品，保險范圍包含了普通疾病、重大疾病、住院全部醫療費用、普通門診、急診和特殊門診醫療費用、生育費用以及牙科疾病費用。并且，該險種沒有免賠額，不受醫保報銷范圍限制。

另外，高端健康險產品醫療費用的報銷范圍非常齊全，除了住院手術費用、中西藥品費用、輸血或康復等治療費用之外，還包含心臟起播器、人工關節等特殊醫用材料費，連院內外會診費、護理費、救護車費也一應俱全，能夠為高端人士提供相對完善的服務。

通常，高端健康險產品都具有保證續保條款。即便是發生了重大疾病以及有重大疾病史的消費者，以及步入50歲的老年人而言，想要得到續保也不再“難于上青天”了。并且不僅能夠續保，也不需要加收保險費和增加除外責任。據了解，守護專家住院費用（推崇版）產品為消費者提供首年保證續保，只要通過首年的投保審核，便可直接享有最長到69歲的續保。

保障是高端健康險的一大特色。目前，推出高端醫療健康保險的公司基本都每年為產品客戶安排規格不同的免費體檢。另外的個項目也力爭周到。據了解，參保“精誠佑康”醫療保險，能享有就診全程跟蹤服務，醫療轉運及送返，24小時雙語熱線服務、醫療救助服務和緊急救援，并提供私人醫生團隊健康和就診指導服務，并享受每年兩次的免費體檢。

篇5

于鶯預估隨著保險的加強，“客流量仍會持續上升”，這不是空穴來風。中國商業健康保險似乎正在迎來一個高速成長期。

波士頓咨詢公司2016年中的報告顯示，中國商業健康保險2010-2015年復合成長率高達29%；按這一速度成長，中國商業健康險市場到2020年或將接近萬億元規模。

隨著北上廣地區大型公立醫院高端服務部門逐漸發展起來，民營醫院在全科和部分專科優勢較為明顯，部分高收入階層的全科到專科高端消費流程已經打通，一些新款的商業健康險應運而生，但在現有醫療體系下，能否發展壯大，還待觀察。

健康新險種盯住高端客戶

鄭是美中宜和國際保險部副經理，是公司2015年從保險公司挖來的專業人士之一。隨著鄭和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯合平安保險公司，推出了一個新的高端保險計劃。

這是一款面向兒童的醫療保險產品。家長繳納8000多元年度保費，獲得一個美中宜和全科醫生初診服務的服務包，比如體檢、電話咨詢等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險公司接受一筆固定診療費用，就是所謂按人頭付費。即使患者一年之內沒在醫院就診，保險公司依然給付這筆費用。

此前，高端醫療保險的簽約醫院主要采用按項目服務，服務量越大收入越高。按項目付費下，醫院有動力做大服務量，從保險公司多獲得費用賠付。而且，很大一部分高端醫療險是個人投保。有些投保者等到疾病風險較高的時候才去投保，出險概率高，這提高了保險公司的賠付成本。

為了保證利潤，高端保險公司選擇持續上漲保費。這導致中國高端醫療保險保費近年水漲船高，三五萬元的保費，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數少，使一些保險公司干脆選擇部分放棄市場，不再接受個人投保高端醫療保險，而專注于公司團體市場。

和睦家W絡管理總監司偉塔表示，根據醫院與保險公司長期合作的情況來看，中國高端醫療保險實際上并沒有開拓出太多的新客戶。

合理控制保費價格和診療費用，高端醫療保險應該能夠在中國中高收入階層中吸引更多客戶。

2015年，和睦家聯合永安保險推出針對成人、兒童共同投保的家庭保險。這一保險計劃過去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國內消費者。

上述兩種新保險產品的特點是，由保險公司和醫療機構聯合開發，共同管控患者就醫流程；保險公司適當降低保費，吸引更多客戶投保；醫院適當控制費用，犧牲單價，獲得更多患者；患者投保成本適當降低，而且有一家固定機構專門管理自己健康，也就是患者看病先到固定機構進行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機構聯系預約轉診到大型公立醫院就診。

這跟已有的主流高端醫療保險產品不一樣。在過去相當長一段時間，投保患者在高端民營醫院和公立醫院高端病房看病，由保險公司與醫院結算。患者選擇范圍比較寬，只要是保險公司認可的機構就能去，高端醫療保險公司甚至以服務網點眾多來吸引客戶。

新產品的前景還待觀察。哈佛大學衛生經濟學博士后李明強指出，消費者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過去的就醫模式相比可能會不適應。當然，合理轉診和健康管理也許會讓消費者耳目一新。

不過，重要的是，這種模式下可以使保費維持在一個合理的區間，起始保費在1萬元左右。

鄭認為新保險產品“在商業邏輯上是通的”。類似新型保險產品借鑒的是美國管理式醫療的理念。早年間，美國保險公司向醫療機構采購醫療服務，也是按項目支付。隨著費用不斷上漲，保險公司和患者不勝其擾，出現不同形式的管理式醫療。在管理式醫療模式下，保險公司甚至直接投資醫院，參與到醫療流程中；保險公司適當限制患者就醫，強化預約轉診流程控制，引入按人頭付費等結算方式，從而控制保費和就醫費用失序增長。

這樣的探索并不是毫無風險。早年間，部分保險公司曾經聯合高端牙科診所探索管理式醫療模式，但是最終因為無法拓展市場而黯然退出。

時機很重要，中國的高端醫療保險市場2015年規模約在30億元左右，在保險市場走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險種的試水，很有可能會把一部分中端消費者也吸引進來。波士頓咨詢公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會給自己購買高端保險，但是在公立醫院兒科就醫難背景下，他們可能會給孩子在一定時間內購買合適的中高端醫療保險產品。

社保缺口正是商險機會

2015年中國衛生總費用超過4萬億元，全社會個人衛生支出更是超過1.2萬億元；而商業健康保險保費收入規模僅有0.24萬億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統計數據還未正式公布，2016年中國商業健康保險保費收入應該能夠超過4000億元，增速超過70%。“我自己承保的業務增加了230%。”保險經紀李杰說，從業15年第一次見到這樣的景象。

市面上，部分保險產品的銷售提成已高達10%到40%。這意味著，包括李杰在內的整個保險行業的從業者，2016年的個人收入應該非常不錯。

中國商業健康險市場可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。