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        醫療市場分類精選(五篇)

        發布時間:2023-09-24 15:33:52

        序言:作為思想的載體和知識的探索者,寫作是一種獨特的藝術,我們為您準備了不同風格的5篇醫療市場分類,期待它們能激發您的靈感。

        醫療市場分類

        篇1

        一、高度重視,切實加強對市場信用分類監管工作的組織領導

        一是統一思想認識。推進市場信用分類監管,認識是前提,領導是關鍵。總局××會議后,市局領導帶隊分別到××、××、××等地考察學習,組織專題調研小組深入市場走訪調查,形成了市場公司化登記和信用分類監管的意見。向市委、市政府匯報后,主要領導高度重視,多次對該項工作做出批示,把推進市場信用分類監管工作作為提升改造××商城的重要舉措之一。去年__月中旬,市政府常務會議進行專題研究,以市政府的名義下發了《關于在××城區市場推行公司化登記和信用分類監管的實施方案》。

        二是加強組織領導。市局黨組把市場信用分類監管工作列入____年度重點工作之一,擺在了重要議事日程。為加強對市場信用分類監管工作的組織領導,市局成立了由局長組長,分管局長任副組長,有關科室負責人為成員的全市商品交易市場信用分類監管工作領導小組,領導小組下設辦公室,辦公室設在市場科。各縣、分局也成立了相應的組織機構,強化措施,積極穩妥地抓好市場信用分類監管工作。結合我市工作實際,制定出臺了《關于推進商品交易市場信用分類監管工作實施方案》,對商品交易市場信用分類監管工作的含義及適用范圍和認定標準、監管措施、信息化建設、工作目標、實施步驟及組織領導等都提出了明確的要求。

        三是加強督導檢查。為確保保質保量地按時完成省局部署的各項工作任務,市局從辦公室、監察室、市場科等抽調專人組成督導組,不定期對各縣(分)局工作進展和完成情況進行督查,公開通報,表彰先進,鞭策后進。為推進市場信用分類監管工作的深入開展,去年__份,我們召開了全市工商系統商品交易市場信用分類監管現場會,現場觀摩了××小商品城、××科技廣場、××市場信用分類監管工作開展情況,對開展市場信用分類監管工作進行了安排部署。

        四是加強宣傳引導。我們利用報刊、電視等大眾媒體,大力宣傳市場信用分類監管的重要意義,發揮市場開辦單位的第一責任人作用,加強溝通協調,督促引導他們增強誠信管理理念,認真履行市場信用經營管理職責。充分調動入場經營者的積極性,引導他們積極參與信用商戶創建活動。通過問卷調查、隨機回訪等方式,有效地引導消費者積極支持、熱情參與信用市場創建活動,營造了開展市場信用分類監管的良好氛圍。

        二、強化工作措施,積極做好市場信用分類監管系統的推廣應用工作

        (一)認真做好相關數據的采集和錄入工作

        省局市場信用分類監管信息化建設試點會議之后,我們迅速行動,及時進行研究部署,制定了實施方案及配套文件,按照總局商品交易市場信用分類監管系統要求,采取市場公司化與信用分類監管系統推廣使用相結合的方式,邊采集邊錄入,以點帶面,穩步推進。在信息采集錄入過程中,我們牢牢把握“真實、準確、規范、完整”的原則,做到“實際經營情況和信息采集情況、信息采集情況和系統錄入情況、系統錄入情況和書式檔案情況”三個一致,每處市場都根據經營狀況建立了完整的市場信用書式檔案。根據市場開辦者、市場場內業戶履行信用責任的情況,對照國家工商總局制定的信用指標,我們以單個市場為單位,從__個方面__個項目認真采集市場信用信息,輸入市場信用分類監管軟件,自動生成該市場的信用等級,實現了實時查詢、統計分析和預警功能,為領導和業務機關提供決策支持。工作中,市場科、信息中心負責系統軟件的培訓與安裝調試工作,基層工商所的同志加班加點,認真采集市場開辦者信息、場內經營戶信息、每個市場的基本信息,然后逐一進行人工錄入。其中,批發城分局轄區有__處市場,_萬多戶經營戶,工作量非常龐大,分局同志犧牲休息時間,實行輪班倒,“人歇電腦不停”,在__天時間內完整準確的完成了信息采集錄入工作,并實行上網運行。截至____年年底,全市共有___家市場完成系統錄入工作,實現上網運行,其中a類市場__家,b類市場__家,c類市場_家,d類市場__家。

        (二)積極做好市場信用等級認定后的后續監管工作

        推行市場信用分類的目的是強化市場監管。市場信用等級認定后,我們按照商品交易市場信用分類監管措施的要求,加強了對轄區商品交易市場的日常監管,及時采集市場主體的日常信用記錄,按照“誰登記、誰錄入,誰檢查、誰錄入,誰處罰、誰錄入,誰主管、誰錄入”的原則,通過應用系統軟件功能實現市場信用等級動態更新,根據更新后的信用等級相應調整分類監管措施,確保市場信用分類監管工作有效開展和市場信用等級的真實性。進一步完善了市場巡查監管制度,明確了巡查內容,制定了市場巡查規范,將巡查情況作為調整市場信用分類監管的重要依據,將市場巡查和信用分類監管、市場預警制、網格化監管等其他監管方式有機融合,提高了監管效能。

        三、做好結合文章,穩步推進商品市場信用分類監管工作

        (一)突破現行經營管理體制,實行市場公司化登記。制定下發了《關于城區市場公司化登記的程序規定》,引導市場按照“居企分開、政企分開”的原則,主動進行公司化登記和公司化經營,核發了與市場相對應的營業執照,確立了市場開辦單位的法律地位和法律責任。率先在小商品城進行公司化登記和公司化經營試點,要求全市新登記市場全部實行公司化運作,已登記專業市場在____年_月份前,全部完成公司化運作。

        (二)開展“星級信用商戶”評選活動。制定下發《“星級信用商戶”評選標準級辦法》,將“星級信用商戶”分為五個等級,并在市場內予以授牌。選擇在中國小商品城、××、××科技城進行了試點,三家市場共評定四星級經營戶___家,三星級經營戶____家,二星級經營戶___家。工商所對以上五類業戶從巡查周期、監管重點等方面區別對待。通過開展“星級信用商戶”評選活動,提高了廣大業戶的誠信意識,為市場信用等級提升創造了條件。

        (三)開展了“文明誠信平安市場”評選活動。聯合市文明委、市綜治委制定下發了《××市文明誠信平安市場評選標準及辦法》,組織開展了“文明誠信平安市場”評選活動。去年__月__日,在小商品城廣場舉行了隆重的授牌儀式,國家工商總局××司長蒞臨現場并作重要講話,對××市場建設和信用分類監管工作給予了充分肯定。省局××副局長、市委××書記、市政府××市長等領導分別為獲得“文明誠信平安示范市場”

        榮譽稱號的_家市場授牌,有力的推動了市場信用分類監管工作的深入開展。

        篇2

        ① 等價有償確實是民法通則所規定的民事活動的原則之一, 但不能因此將該原則理解為一切民事活動的必要準則。道理很簡單, 民法通則所調整的社會關系并非都是商品交換關系(比如民法通則所調整的人身關系和身分關系在本質上不是商品關系)。即使民法通則所調整的商品關系也未必一定必須是實行等價有償原則的關系( 比如基于自愿的贈與關系和無息借貸關系, 基于公法干預的那部分非完全收費的醫療服務關系)。

        ② 更為重要的是, 就損害賠償關系的法律調整而言, 等價有償原則并不意味著損害賠償關系的調整應當以該項損害賠償關系的前提關系是否體現了等價有償為原則, 換言之, 并不意味著賠償額占實際損失額的比例應當與受害人在該項損害賠償關系的前提關系中所支付的代價占其所獲得的利益的比例相一致, 而是意味著應當賠償的數額與實際損失的金額相符即實際賠償。正是在這個意義上, 筆者認為, 民法通則關于侵權賠償責任的規定所體現的實際賠償原則, 是民法通則總則所確立的等價有償原則在侵權責任關系中適用的結果, 是等價有償原則的具體體現。就民法調整的醫患關系而言, 等價有償原則對醫療服務關系(即醫療事故賠償關系的前提關系)的作用在一定范圍內或一定程度上受到了體現公共福利政策的公法的制約, 因而醫療服務關系在一定范圍內或一定程度上可能并非完全貫徹等價有償原則,但是,我們不能以醫療服務關系(盡管是一定范圍內的)的不完全等價有償性為由,否定實際賠償原則在醫療事故賠償關系中的適用。

        ③ 從比較法的角度看, 現代民法發展的重要趨勢之一是其權利救濟機能的擴張(往往是通過民事特別法或判例的形式),它不僅作用于傳統的私法關系領域(商品經濟關系,私人之間的關系),而且作用于帶有一定公法性質的社會關系領域( 公共福利的提供和利用關系, 國家與私人之間的行政管理關系)。其重要的背景之一是人權保障范圍的擴大。資本主義國家的現代民法是如此, 社會主義市場經濟國家的民法更應當如此。在損害賠償問題上,不論侵權發生在什么領域, 都應當貫徹反映等價有償要求的實際賠償原則(至于是否有必要在特定侵權領域設立懲罰性賠償制度的問題另當別論)。

        (5) 在支持限制醫療事故賠償、反對適用民法通則的議論中,有種似乎與上述可能存在的對等價有償原則的誤解有關聯的意見認為,在醫療事故賠償問題上,應當貫徹權利與義務相一致的原則。也就是說, 醫療事故被害人所享有的獲得賠償的權利應當與其承擔的付款義務相一致, 付款義務的大小決定了受償權的大小; 醫療機構承擔的賠償義務應當與其收取醫療費的權利相一致, 收費權利的大小決定了賠償義務的大小。否則, 就是違反了權利義務相一致的法律原則。依筆者之見, 這種看法也是似是而非的。

        ① 且不論權利與義務相一致這種表述本身是否妥當, 這種見解不是把權利義務相一致理解為權利和義務的統一性( 通常大概有幾種的含義, 比如,人們在享有和行使其法律上的權利的同時,應當履行其承擔的法律上的義務;不能只享有法律上的權利,不承擔法律上的義務,反之亦然;在特定的法律關系中,一方當事人享有的權利就是另一方當事人所承擔的義務,反之亦然 ),而是理解為人在法律上的權利和義務的對等性, 即任何人享受的法律上的權利必須和他所承擔的法律上的義務相對等。這種理解顯然是不恰當的。如果規定人的權利或義務的法都是以這種見解為依據的,那么其中許多的法一定是非常不合理的法。至少在大多數場合, 這種見解不符合我國現行法的實際。

        ② 即使在醫患關系這一特定的法領域, 這種見解也存在明顯的不當之處。因為按照這種見解的邏輯, 就應當徹底取消我國公共醫療服務行業所存在的非常有限的福利性或公益性, 應當徹底實行有病無錢莫進來的醫療服務政策。

        ③ 如果這一見解在醫療事故賠償關系的法領域真的可以被認為是妥當的話, 那么, 如前所述,合理的賠償標準就應當是醫療費自付率和損害賠償率成正比,或者是福利程度與損害賠償程度成反比。這么說來, 權利義務一致論絕非是支持適用條例賠償規定的論據, 恰恰相反,它實際上是反對適用條例的論據。

        3. 醫療機構的承受能力或償付能力有限這一事實判斷本身就是不恰當的。即使能夠成立,也不應當以此為由限制醫療侵權被害人就其所受損害獲得全部賠償的權利。

        (1) 醫療機構的承受能力有限這種一般性的一刀切式的事實認定,本身就是不恰當的。因為它根本不能反映現實情況的多樣性:各個醫療機構的償付能力因各自的實力和案件的具體情況而異。同一醫療機構,對于不同數額的賠償,其償付能力可能不同;不同的醫療機構,對于同等數額的賠償,其各自的償付能力也可能不同。說得再通俗一點, 對于一家實力雄厚的大醫院而言,即使是一件高達百萬元的賠償,也許算不了什么; 而對于窮鄉僻壤的一間連工資也發不出的合作醫療站而言,即使是一件不足千元的賠償,也許足以使它關門倒閉。

        (2) 即使醫療機構的承受能力有限這一判斷在現實中的特定的某個案件中也許能夠成立,但由于這一判斷的對象只不過是個別事實,該事實不具有一般性或典型性或唯一性,因此該事實與所謂的醫療福利性一樣,不具有立法事實的性格。所以, 該事實不應當被條例起草者在設計醫療事故賠償的范圍和標準時作為立法事實加以考慮。如果條例起草者希望醫療事故處理機關在具體確定賠償數額時考慮醫療機構的償付能力的話, 那么就應當在條例第49條第1款中就此事實因素作出規定。只有這樣,條例的限制性賠償標準在具體適用中才可能減少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明顯的不公正。

        (3) 即使醫療機構的償付能力有限這一事實具有相當的普遍性,并且相當多數的醫療機構在償付能力上的差異和相當多數的醫療事故引起的損害在量上的差異小到如此的程度,以致于條例起草者在設計統一適用的賠償標準時,可以省去這些差異而把該事實作為立法事實加以一刀切式的考慮, 在立法政策上, 這種考慮也是極不妥當的。

        ① 醫療事故的被害人應當按照什么標準獲得賠償的問題,換言之,發生醫療事故的醫療機構應當按照什么標準對被害人進行賠償的問題, 是醫療事故賠償案件的當事人在法律上有何權利義務的問題。條例起草者在解決醫療事故當事人在損害賠償方面的權利義務這一問題時,當然要對各種各樣的損害作出政策上的評價, 確定什么樣的損害應當賠償, 什么樣的損害不應當賠償, 并在此基礎上規定應當賠償的范圍和確定應當賠償的數額計算標準, 即確定統一的賠償請求權和賠償義務的內容。這里的關鍵問題在于,在確定賠償范圍和賠償標準,即確定求償權和賠償義務的內容的時候,到底應當考慮什么,不應當考慮什么,到底應當以什么為基準對某項損失是否應當作為賠償項目,對某一程度以上的損失是否應當賠償進行評價。依筆者之見,醫療機構的償付能力不應當被作為評價標準或考慮因素之一。條例起草者原本應當區分應當賠償多少和有能力賠償多少這兩個問題,不應當用賠償義務人的償付能力這一因素來限制被害人的賠償請求權的范圍和數額。 條例起草者的錯誤在于,她把應當性與可能性混為一談,用可能性否定或限制應當性。按照條例起草者的邏輯, 我國民法通則所體現的實際賠償原則是完全錯誤的,因為它根本沒有考慮到侵害人的償付能力;產品責任法、消費者權益保護法等涉及賠償問題的民事特別法也都是錯誤的,因為它們也都沒有考慮賠償義務人的償付能力;國家賠償法則更是錯誤的,因為她沒有考慮到國家這一公共利益的法律上的代表者的償付能力(更嚴重的錯誤也許在于,國賠法要國家從國庫中拿錢即拿屬于全體人民的財產來賠償受害的私人);至于破產法則是錯過了頭的,因為它甚至讓資不抵債的企業關門倒閉,讓工人們失業。

        ② 筆者不知道條例第1條所規定的“保護醫療機構的合法權益”這一立法宗旨與條例限制賠償的規定有無關系,也不知道條例起草者在設計賠償制度時是否意識到這一立法宗旨。不過人們從答記者問的有關論述中也許可以發現,答記者問似乎把二者聯系在一起,似乎把條例限制賠償的規定理解為保護醫療機構的合法權益.也就是說,大概在答記者問看來,較之其他侵權領域的賠償義務人,在同等情況下醫療事故機構應當少賠, 少賠是醫療機構的合法權益; 條例之所以要賦予醫療機構這樣的權益, 理由之一是醫療機構的償付能力有限。如果筆者的這些推測屬實, 如果條例起草者也是如此認為的話, 那么,不僅條例限制賠償的規定, 而且條例所規定的“維護醫療機構的合法權益”的立法宗旨,作為立法政策都是非常不妥當的。因為這一立法宗旨的意圖之一是要賦予醫療機構這一特定群體少賠的特權.從而明顯地違反了平等原則.

        (4) 衛生部之所以把醫療機構的償付能力(有限)作為限制賠償的理由之一, 當然不是僅僅為了維護醫療機構的利益。衛生部匯報表明, 她顯然是想通過維護醫療機構的利益來維護廣大患者的就醫利益。大概在衛生部看來(支持限制賠償政策的許多議論也一樣), 如果不限制賠償而實行實際賠償原則, 那么醫療機構就可能會因賠償負擔過重發生運營上的困難甚至倒閉, 原本能夠向廣大患者提供的醫療服務就會受到嚴重影響。不僅如此, 醫療機構也可能將其因支付賠償金而受到的經濟損失, 通過某種方式轉嫁到廣大患者的頭上, 加重廣大患者的就醫負擔。

        不過在筆者看來, 盡管這種顧慮本身也許有一定道理, 但采用限制賠償的方式來回避實際賠償所可能引起的負面后果實際上大概是行不通的。理由如下。① 限制賠償并不是不要賠償, 現行條例所規定的賠償范圍和標準對于許多勢單力薄的醫療機構而言, 仍然是難以對應的。一旦發生損害額較高的醫療事故, 這些醫療機構就完全可能面臨資不抵債的危機, 更不用說繼續為廣大患者繼續提供原有質量的醫療服務。② 醫療事故機構大概也不會因為少賠幾個錢就放棄轉嫁損失的念頭(如果它想轉嫁的話)。所以, 現行條例的限制賠償政策并不能回避在實際賠償的場合所可能引起的影響廣大患者就醫利益的后果。按照醫療機構償付能力有限論的邏輯, 要避免賠償對醫療機構運營能力和對廣大患者利益的負面影響, 徹底的辦法是完全免除醫療機構的賠償責任。

        4. 經濟發展水平(不高)這一因素也不能成為條例限制賠償的正當理由

        說我國經濟發展水平不高或者說我國仍處于社會主義初級階段,國家還不富裕, 人民生活水平在總體上還比較低, 也許誰也不會有異議。但是如果以此為由, 否定實際賠償原則對醫療事故賠償的適用, 說條例限制賠償是合理的,人們也許就難以理解了。

        所謂“經濟發展水平(不高) ”這一判斷,當然是就我國與發達國家的比較而言的。它不是關于我國國內某一地區的經濟狀況的判斷,并不涉及國內不同地區的經濟發展水平的狀況。那么, 我國不同地區的經濟發展水平和居民生活水平是怎樣的呢? 是基本上均衡的呢? 還是存在巨大差別的呢? 毫無疑問,至少就相當一部分地區而言, 答案應當是后者。

        答記者問和衛生部匯報之所以強調我國經濟發展水平不高,其目的顯然是想讓患者們明白以下的道理。我國的經濟水平還遠遠沒有達到如此高的程度,就像發達國家那樣,老百姓一般能夠付得起相當高額的醫療費,其生命健康利益或生存利益具有相當高的可期待價值,其生存費用也達到了相當高的水準; 醫療機構能夠賺取高額的醫療收入因而實力雄厚,在發生醫療事故的情況下有能力承擔高額的賠償費; 醫療事故的被害者可以像發達國家的醫療事故被害者那樣,有可能或有“資格”獲得相當高額的賠償金。既然如此, 在我國經濟水平還不高的現在和未來相當長的時期內,在醫療事故賠償問題上,就不得不對患者群體的對醫療事故賠償的不切實際的過大期待加以合理的限制。

        關于經濟發展水平和賠償標準或人的生命健康利益在經濟上的價值之間應當具有什么樣的關系的問題,本文姑且不加以討論。筆者在此只針對上述以經濟發展水平為理由的賠償限制論談點意見。只要人們承認,在我國相當范圍的不同地區,經濟發展的水平存在著巨大差異。在已經相當富裕的沿海大城市和仍然極度貧窮的部分農村,不僅兩地居民的生活水平(掙錢能力、生活費用、包括享受醫療服務在內的消費能力或負擔能力等)、可期待平均壽命和生命健康利益的經濟價值(觀)存在著相當程度的差異, 而且兩地醫療機構的經濟實力也大都存在著相當程度的差距,就可以作出如下的論斷。答記者問或條例起草者所主張的我國經濟發展水平(不高)這一事實,對于證明條例限制賠償政策的合理性而言,是不合格的,沒有關聯性的。因為這一事實認定僅僅是關于整個國家經濟狀況的判斷,而條例的限制賠償規定所適用的對象是發生在經濟發展水平可能存在巨大差異的國內不同地區的醫療事故賠償案件。基于國際比較的我國經濟發展水平不高這一事實認定,顯然不能用來作為解決我國這樣一個不同地區經濟發展水平懸殊、老百姓貧富差距巨大的國家的醫療事故賠償標準問題的依據。

        5. 四項事實根據與條例關于限制賠償規定的實際關系•有關限制性規定存在的主要問題[59]

        議論至此,有必要概觀一下上述四項事實根據與條例關于賠償的規定(第50條)的實際關系并對有關限制性規定作一簡短的評論。在此先確認一點,四項事實根據中的“醫療行為的高風險性”似乎與條例關于賠償的規定沒有什么明顯的關系。

        (1) 條例關于賠償項目的規定。

        如前所述,條例未將患者本人因醫療事故致殘喪失勞動能力而導致的收入損失和死亡而導致的收入損失作為賠償項目(即殘疾賠償金和死亡賠償金)加以列舉。由于條例關于賠償項目的列舉是完全列舉,所以條例未列舉這兩個項目意味著條例否定二者是應當賠償的損失。

        依筆者之見, 四項事實根據中的“醫療行業的福利性”和“醫療機構的償付能力”這兩條大概成了否定該項損失賠償的事實根據。

        將這兩項重要損失排除在賠償范圍之外,從我國民事賠償法的現狀來看,可謂條例對賠償范圍所作的重大限制。如前所述,民法通則第119條雖未列舉這兩項損失,但由于該條的列舉是不完全列舉,所以在特定案件的審理中如果確認其存在,法院就可以通過對民法通則第119條的解釋將該其納入應當賠償的范圍之內(當然,在最高法院人身損害賠償解釋于2004年5月1日起實施后,法院可以直接適用該解釋中關于這兩項損害賠償的規定)。值得注意的是,在衛生部考慮修改辦法之前,承認這兩項賠償的外國的和臺灣的醫療侵權賠償制度的有關情況已為我國法學界所熟知,我國的國家賠償法也已明確作出了相關的規定。因此,衛生部當然應當知道這些情況。據此筆者推測,衛生部在修改辦法起草條例時不是疏忽而是特意將二者排除在賠償范圍之外(遺憾的是,衛生部匯報中沒有提及這個重要問題,答記者問對此也沒有直接發表任何意見)。

        條例排除對這兩項損失的賠償是完全說不通的。條例既然將非殘疾患者的誤工損失納入賠償范圍,就應當將殘疾患者因喪失勞動能力而導致的收入損失納入賠償范圍,更應當將死亡患者喪失的收入利益納入賠償范圍。承認前者而否定后二者是根本不盡情理的。

        (2) 條例關于賠償標準的規定。

        ① 關于誤工費賠償數額的限制(患者有固定收入的,•••對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,按照3倍計算)、殘疾生活補助費的支付標準(按照醫療事故發生地居民平均生活費計算,自殘疾之月起最長賠償30年•••)、被扶養人生活費的支付標準(按照其戶籍所在地或者居住地居民最低生活保障標準計算•••)和精神損害撫慰金數額的限制(按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算,造成患者死亡的,賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長不超過3年)的規定,大概也與“醫療的福利性”和“醫療機構的償付能力”這兩條考慮有關,也可能與“我國經濟發展水平(不高) ”這一考慮有關。另外,關于陪護費、喪葬費、住宿費、交通費等項費用的人數限制大概也是如此。“按照醫療事故發生地……計算”之類的規定, 顯然是考慮了不同地區經濟發展水平不同這一因素,與四項事實根據似乎都沒有關系。

        ② 條例關于賠償標準的規定明顯違反了實際賠償原則。其中關于誤工費數額的限制,根本否定了誤工損失通常因案而異因人而異,因而不同的案件不同的被害人,誤工損失大小不一,可能存在巨大的差異這一事實。既然是要解決損失的賠償問題,那么誤工損失的賠償問題就只能由裁判機關根據損失的具體情況作出判斷,預先在立法上作出一刀切式的規定是完全不合理的,更不用說是低標準的限制。條例關于賠償標準的規定的基本特征是平均主義加低標準主義。人們難以感受到這里體現了充分救濟的民事賠償法的精神。關于精神損害撫慰金數額的限制性規定,筆者在此只想提一個問題,那就是衛生部在起草該規定時到底有沒有認真考慮過醫療侵權致人傷殘尤其是致人死亡所可能引起的精神損害的嚴重性。筆者從自己所了解的有關情況(包括筆者的醫療侵權案件)中深切感到,這種精神損害有時是非常深重的(尤其是在如下場合: 患者或患者的親屬滿懷著期待和信賴將自己或自己最親愛的人的健康或生命的命運托付給了醫院和醫務人員,不是由于病入膏肓不可挽救,不是由于醫務人員單純技術上的差錯,而是由于醫務人員對患者診療的明顯的嚴重失職,甚至是放任不管見死不救,導致原本完全能夠救治的疾病未能得到救治, 原本不應當發生的嚴重殘疾發生了,原本可能得到或應當得到挽救的生命喪失了)。條例所規定的如此低標準的撫慰金難道能夠撫慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其親屬嗎?

        (3)如前所述,答記者問認為,條例是不可能違反民法通則的基本精神的;衛生部匯報表示,條例根據民法通則的基本原則建立醫療事故賠償制度,筆者的疑問是,在答記者問和衛生部匯報看來,民法通則的有關基本精神或基本原則到底是什么呢?條例對賠償所作的種種限制難道真的可以說是符合民法通則的基本精神或基本原則的嗎?

        6. 為了我國醫療事業的發展,在制定法上與其限制醫療事故賠償,還不如讓醫療事故的受害者同其他侵權的被害者一樣有權按照實際賠償原則獲得完全的賠償。實際賠償制度的適用對我國醫療事業的發展所可能帶來的負面影響,不應當通過限制賠償,而應當通過其他的政策手段或制度來減輕或回避。

        (1) 如前所述, 限制賠償不是條例的目的, 而是實現條例的宗旨即保障和促進醫療事業的發展和醫學科學的進步的手段。對于這一宗旨本身, 即使是要求損害賠償的醫療事故的被害者大概也不會不贊成。問題不在于目的而在于手段. 我們應當關心這樣的問題: 為了實現這一目的, 從比較政策論的觀點看, 限制賠償這一現行條例采用的手段相對于其他手段是否具有優越性,是否比較值得(即具有較好的效果成本比); 是否存在其他較為優越的手段可以用來取代限制賠償。以下是筆者的基本看法。

        ① 首先必須承認, 醫療事故賠償與醫療事業的發展可能存在兩種不同意義上的關系。其一是醫療機構的財務狀況因醫療事故賠償金的支付而惡化,醫療機構的服務能力因此而下降。如果這種情況嚴重到一定的程度,醫療事業的發展和醫療技術的進步會受到不利的影響。其二是醫療機構的服務和管理質量,醫務人員的職業責任感和診療水平因醫療事故賠償而得到提高,醫療事業的發展因此而得到促進。在考察醫療事故賠償與醫療事業的發展的關系時,不應當像答記者問和條例起草者那樣,只見前者,無視后者。

        ② 減輕或回避醫療事故賠償對醫療事業可能產生的不利影響的手段或方法可能有若干種,其中包括最近在我國醫療賠償議論中成為熱門話題的醫療責任保險制度(主張限制賠償的答記者問也非常關注這一制度)。因此, 限制賠償只不過是手段之一, 并非唯一的手段。既然存在若干種選擇方案, 政策制定者就應當利用效用成本分析, 對各種手段作出適當的評價, 選擇效用較大成本較小的手段或手段的組合。

        ③ 比較而言, 限制賠償是得不償失的, 效用成本比是較差的(相對于醫療責任保險)。第一,在效用方面, 限制賠償的效用在某種意義上是比較差的。限制賠償的特點是醫療機構對超出限定范圍和標準的損失不予賠償,對未超出限定范圍和限定標準的損失仍應賠償。所以,限定賠償制度只能限制醫療事故賠償對醫療事業可能發生的不利影響。與此不同,醫療責任保險的特點是保險范圍內的損失由保險機構承擔賠償,醫療機構只有在損失超出保險范圍和標準的情況下,就超出部分承擔賠償責任。所以, 在發生醫療事故的情況下, 只要損失未超出保險范圍,醫療機構就無須賠償,醫療事業因此就不會受到因賠償而帶來的不利影響。當然,事情總是存在兩個方面。由于限制賠償仍屬事后責任制,只要不發生醫療事故,醫療機構就不存在花錢賠償的問題。醫療責任保險則屬于事先花錢(支付保險費)回避或減少賠償風險的制度,保險金的支付與是否真的發生醫療事故無關。支付保險金必然加重醫療機構的負擔,從這個意義上講,醫療責任保險也可能會給醫療事業帶來不利影響,尤其是在保險費負擔過重的情況下(這個問題在美國似乎比較嚴重)。不過筆者還是認為,至少在我國的現階段,談論醫療責任保險制度的負面作用的問題沒有什么實際意義。因為我國最近才興起的醫療責任保險, 至少在保險費率上還是相當低的(當然, 筆者不排除在對醫療事故賠償實行實際賠償原則的情況下,保險費率有可能上漲)[60]。第二,在成本方面, 限制賠償的成本顯然是比較高的。其中最大的成本在于,它是以限制患者獲得完全賠償的權利為代價的。隨著個人化的人權觀念在我國社會的逐步確立,這個代價的性質就會變得更加嚴重。與此不同,醫療責任保險卻在客觀上有助于患者獲得應當獲得的賠償,有助于對患者權利的充分救濟(在未加入責任保險的醫療機構發生了損害額高于其償付能力的醫療事故的情況下,患者獲得賠償的權利將得不到完全的實現)。

        (2) 這里有兩個值得注意的情況。① 衛生部匯報表明, 衛生部在選擇限制賠償政策時, 與其在起草辦法時[61]不同,沒有將我國尚未健全醫療責任保險制度這一情況作為理由。據此筆者推測, 也許在衛生部看來, 即使我國建立了比較健全的醫療責任保險制度, 醫療機構大都加入了醫療責任保險, 只要我國的醫療事業仍然具有公共福利性的事業, 我國的經濟水平還不夠高, 醫療機構的償付能力仍然有限, 就仍然應當堅持實施限制賠償這一特殊政策。② 答記者問雖然特別強調建立醫療責任保險制度對于解決醫患之間在賠償問題上的矛盾,對于兼顧患者的權益和醫療事業的發展所具有的重要意義, 但并未主張以醫療責任保險制度來取代現行的限制賠償制度。

        在筆者看來, 衛生部匯報之所以會無視醫療責任保險制度所具有的雙重功能?既有助于患者權益的切實保障,又有助于減輕醫療事故賠償對醫療機構的自身利益和服務能力的影響, 沒有注意到這一制度所具有的替代(盡管未必是完全替代)限制賠償制度的重要價值; 答記者問之所以會在論述醫療責任保險制度的意義時也沒有提到該制度所具有這種替代性, 這不僅與二者所強調的限制賠償政策的事實根據論有關, 而且可能與公共利益高于個人利益、為了公共利益可以并且應當犧牲個人利益的傳統觀念的影響有關。 (三) 對其他相關問題的評論

        1. 關于對漫天要價和天價判決的憂慮

        無論是答記者問還是衛生部匯報, 對醫療事故被害人追求金錢賠償的欲望, 似乎都很憂慮。她們似乎擔心, 如果不事先明確對醫療事故賠償的范圍和標準作出明確的限制并明確排除民法通則的適用, 患者在醫療事故案件中就會設法盡量利用實際賠償原則漫天要價,在最高法院采用并用原則的辦法時代曾經出現過的所謂天價判決就會重現。面對這種憂慮, 筆者的疑問是, 在衛生部和最高法院看來, 我國醫療事故賠償的水準, 我國患者的生命健康利益的實際價值, 到底是合情合理的, 還是低得不盡情理的? 所謂的漫天要價和天價判決, 難道真的已經到了離譜的地步, 并有四處蔓延之勢, 以至于有必要在立法上對醫療事故賠償的范圍和標準作出現行條例這樣的限制, 有必要在案件審理上排除民法通則的適用 ?

        2. 關于國窮則人命賤的邏輯

        關于我國老百姓的生命健康利益的損害賠償問題, 長期以來, 有一種相當流行的觀點, 那就是國窮則人命賤。在這種觀點看來, 中國既然是個人口眾多的窮國, 既然與那些人口不多的富國存在著如此明顯的天壤之別, 那么, 對中國的老百姓而言, 他們可期待的生命健康利益的價值就應當遠遠低于富國老百姓所能期待的價值。如果有人不顧“貧窮”這個國情, 想要提高自己個人的生命健康價值, 那就是想入非非的漫天要價, 就是無理要求, 或者就是想借醫療事故來敲竹杠發橫財。在筆者看來, 國窮則人命賤的邏輯盡管在某種意義上也許是無可奈何的命中注定, 但對于我國賠償政策的制定和我國老百姓的生命健康利益的法律保障而言卻是非常有害的。作為賠償政策的制定機關和適用機關, 應當警惕和肅清這種觀點的影響, 應當從人權保障的觀點出發, 反省現行的賠償政策和裁判方針所存在的問題, 探討新的比較好的解決賠償問題的方策。

        3. 關于羊毛出在羊身上的比喻

        在支持條例的限制賠償規定的議論中, 有個聽起來似乎非常通俗易懂實際上卻令人難以理解的說明, 即“羊毛出在羊身上”。其意思是說, 醫療事故賠償實際上是羊毛出在羊身上, 最終還是要分攤到所有患者身上,而不是由國家出資賠償。因此,在審判實踐中應適用條例所規定的較低賠償標準,是可以理解的[62]。筆者的疑問是, ① 按照羊毛論的邏輯, 既然醫療侵權賠償的最終拔毛者不是醫療機構而是廣大患者, 那么, 醫療侵權賠償制度在事實上豈不成了制裁廣大患者的制度, 成了對醫療事故機構沒有任何實質性的民事制裁意義的制度? 如果事實確實如此, 那么取消而不是限制醫療侵權賠償不是更具有合理性嗎? 我們有什么理由要讓廣大無辜的患者去當醫療事故機構的替罪羊, 為了某個特定受害者的損失而拔毛呢? 諸如消費者權益保護法和產品責任法那樣的加重型或嚴格型的民事責任法, 由于會導致廣大消費者被拔去更多的毛, 豈不都成了更不盡情理的法律? ② 羊毛論到底有多少事實根據呢? 它能夠確切反映醫療損害賠償金負擔的實際狀況嗎? 它將醫療事故被害患者與廣大患者的利益關系視為對立的關系, 這在事實上難道能夠說得通嗎? 羊毛論應當成為醫療事故賠償政策的制定依據和醫療案件審理的法律適用選擇的依據嗎? ③ 醫療事故的被害患者會被羊毛論說服嗎? 她們難道會為了其他患者的就醫利益而作出自我犧牲, 心甘情愿地接受較低的賠償標準嗎? 廣大患者會為了自己的就醫利益而支持羊毛論嗎? 她們難道會因此而放棄自己在遭遇醫療事故時請求完全賠償的權利嗎? 即便是醫療機構和醫務人員, 她們會贊同羊毛論嗎? 她們難道不怕一旦承認了羊毛論, 就等于承認了自己千方百計向廣大患者轉嫁賠償負擔, 因此必將招來社會輿論的強烈譴責嗎?

        4. 關于分配的公正論

        答記者問所強調的雙贏論也好, 衛生部匯報所主張的兼顧論也好, 都表明以公正•公平為醫療事故賠償政策的價值取向, 反對不顧其他有關方面的利益, 只考慮對被害人的權利救濟。在支持賠償限制政策的一些文章中有一種觀點叫做“分配的公正”。在這種觀點看來,醫療侵權損害賠償實質上是將醫療資源這一具有公共性的社會財富(由國家、社會和醫療機構所投入或創造的,為不特定多數患者所共享的財富)的一部分分配給醫療侵權的特定被害人個人。醫療侵權損害賠償的范圍和標準實質上就是在被害人個人和廣大患者之間分配醫療資源這一社會財富的標準。賠償范圍越寬,賠償標準越高,意味著流入被害人個人的口袋里的醫療資源就越多,為廣大患者所共享的醫療資源就越少。如果將民法通則所體現的實際賠償原則適用于醫療事故的賠償,那么就可能會導致醫療資源在被害個人和廣大患者之間的不公正的分配。條例限制賠償就是從分配的公正這一觀點出發調整醫療資源在被害個人和廣大患者之間的分配關系,使其比較公正。

        筆者承認, 醫療損害賠償制度的設計,如同其他任何涉及到(無論是直接和還是間接的)社會性財富的分配問題的法制度的設計一樣,應當考慮分配的公正。但是, 公正是一個相對性的觀念, 利害關系的各方可能各有自己的公正觀,并且可能互相對立,既定的對利害關系各方都是公正的客觀標準并不存在。有利害關系的任何一方(包括代表國家投資利益的官方)都不應當把自己認為的公正說成是利害關系各方共有的公正。依筆者之見, 分配是否公正的問題, 與其說是實體問題還不如說是程序問題。法定的分配標準是否具有公正性, 只能以其是否是通過具有相當代表性的、公開并且民主的協商、交涉、表決的方式作出的為判斷標準。

        篇3

        目次

        三《條例》限制賠償政策的事實根據論―答記者問見解的問題性

        (一)“特殊立法政策”的內容和事實根據

        (二)“特殊立法政策”的事實根據論的問題性

        (三) 對其他相關問題的評論

        四 放棄現行法律適用原則的必要性和解決法律適用問題的代替方案

        (一) 放棄“區分不同案件分別適用法律”原則的必要性

        (二) 解決醫療侵權賠償案件法律適用問題的代替方案

        結論

        三 《條例》限制賠償政策的事實根據論―答記者問見解的問題性[44]

        如前所述,答記著問強調, 條例“體現了國家對醫療事故處理及其損害賠償的特殊立法政策”。那么, 答記者問所說的特殊立法政策的內容是什么呢? 在損害賠償問題的處理上, 條例所體現的立法政策與民法通則所體現的立法政策有什么不同呢? 條例所體現的特殊立法政策又是以什么事實為根據的呢? 被作為根據的那些“事實”是否符合客觀現實呢? 即便符合客觀現實, 以這些事實為根據, 是否能夠證明條例對醫療事故損害賠償的限制性規定具有政策上的合理性呢? 這些就是本節要檢討的問題。

        (一) 條例所體現的特殊立法政策的內容及該政策的事實根據

        條例第1條規定,制定條例的目的是“正確處理醫療事故,保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益,維護醫療秩序,保障醫療安全,促進醫學科學的發展”。條例起草者衛生部的匯報指出, 修改辦法的經濟補償制度的原則是“既要使受損害的患者得到合理賠償,也要有利于我國醫療衛生事業和醫學科學的健康發展”[45]。答記者問的表述與衛生部匯報的見解基本相同, 但更為直截了當。它指出, 條例之所以要對賠償金額作出限制, 就是“為了推動醫療衛生事業的發展和醫療技術的進步”, 換言之, 如果不對醫療事故的賠償范圍和標準作出現行條例所作出的限制, 如果法院對醫療事故引起的賠償案件適用體現了實際賠償原則的民法通則的規定, 那么, 我國醫療事業的發展和醫療技術的進步就會受到不利的影響[46]。由此可見, 答記者問所強調的特殊立法政策的“特殊”之處, 亦即在賠償政策上條例與民法通則的不同之處,在于條例以保障和促進醫療事業的發展這一公共利益來限制患者或其遺屬原本根據民法通則所體現的實際賠償原則所可能得到的賠償這一個別利益。筆者在此將該政策簡稱為“公益限制賠償政策”。

        根據答記者問的說明, 條例所體現的公益限制賠償政策是以下述被政策制定者所認定的四項事實為根據的。① 醫療行為具有較高的風險性, ② 我國醫療行業具有公共福利性, ③ 我國醫療機構的承受能力有限, ④ 我國的經濟發展水平較低。對照條例起草者衛生部的匯報可以發現, 答記者問所提出的事實根據論,除了其中的第①項似乎是答記者問自己的看法(筆者不知道衛生部是否在其他正式場合表達過這樣的見解)以外,基本上反映了衛生部在匯報中所表達的見解[47]。

        以下, 筆者對“公益限制賠償政策”的事實根據論進行分析和評論。

        (二) “公益限制賠償政策”的事實根據論的問題性

        1. 醫療行為的高風險性不能說明條例限制賠償的正當性。

        答記者問沒有說明醫療行為的高風險性與限制賠償到底有何關系。筆者在此姑且作出兩種推測[48],然后分別加以評論。

        (1) 答記者問也許是想說: 高風險性這一客觀因素的存在, 降低了過失這一醫療侵權的主觀因素在賠償責任構成中的意義。人們應當承認以下兩個事實, ① 在醫療過程中, 即使醫務人員充分履行了注意義務, 也未必能夠完全回避診療的失敗及由此引起的患者人身損害的發生; ② 即使醫務人員在實施醫療行為方面確實存在過失, 損害后果的發生也往往在一定程度上與該項醫療行為固有的風險性存在一定的關系。因此, 在設計醫療事故損害賠償制度時, 應當考慮到醫療風險這一客觀因素在損害形成中所起的作用, 不應當把在客觀上應當歸因于醫療風險的那部分損失也算在醫療機構的頭上。條例對賠償數額作出限制反映了醫療事故損害與醫療風險之間存在一定程度的關系這一事實, 因此是合情合理的,是正當的。

        筆者基于下述理由認為, 上述推論是不能成立的。① 醫療行為具有較高的風險性這一事實認定本身不能反映現實中的醫療行為與醫療風險的關系的多樣性。現實情況是,醫療行為不僅種類極其繁多而且存在于醫療過程的各個階段各個環節,有的可能具有高度的風險( 比如確診率極低的沒有典型早期癥狀的某些疾病的早期診斷, 成功率極低的涉及人體某一重要器官的復雜手術,對搶救患者生命雖然必要但嚴重副作用的發生可能性極高的急救措施),有的則可能幾乎沒有風險(比如在遵守操作規范的情況下的一般注射,常規檢驗,醫療器械消毒,藥房配藥,病房發藥等)② 這種推論誤解了醫療風險與醫療事故民事責任的關系, 因而是根本說不通的。眾所周知, 我國的醫療侵權責任制度實行過錯責任原則, 而非嚴格責任原則。既然如此, 那么在醫療損害的發生被證明為與醫療過錯和醫療風險(特指與醫療過錯無關的風險)[49] 二者都有關系的場合, 醫療機構只應承擔與其醫療過錯在損害形成中所起的作用相應的賠償責任。在醫療侵權法上, 風險因素與民事責任不是成正比而是成反比, 風險因素對損害的形成所起的作用越大, 醫療機構因其醫療過錯所承擔的賠償責任就越小。醫療行為的高風險性不是增加而是可能減輕醫療機構民事責任的因素。只有在適用嚴格責任原則的侵權領域, 高風險性才可能成為增加民事責任的因素。

        (2) 答記者問也許是想說, 如果事先不通過制定法(比如條例)對賠償范圍和數額作出必要的限制, 那么醫療機構就會因害怕承擔其不愿意承擔或難以承擔的高額賠償責任而指示其醫務人員以風險的有無或大小作為選擇治療方案的主要標準,盡可能選擇無風險或較小風險的治療方案; 醫務人員在治療患者時就會縮手縮腳,不敢為了搶救患者的生命而冒必要的風險, 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本應當得到的醫療保障。所以, 條例限制賠償標準,有助于調動醫師救死扶傷的職業積極性, 最終將有利于患者疾病的救治。筆者認為, 這是一個似是而非的、嚴重脫離實際的推論, 因而也是沒有說服力的。① 在對賠償數額不作限制(尤其是不作低標準限制), 實行實際賠償原則的情況下,醫師果真會從積極變為消極, 對患者該治的不治, 該救的不救, 該冒的險不敢冒嗎? 限制了賠償數額,醫師果真就會因此而積極工作, 勇于擔負起治病救人的重任嗎? 這一推論符合醫療侵權的實際狀況嗎? 依筆者之見, 在適用民法通則的實際賠償原則或賠償標準高于條例的人身損害賠償解釋的情況下, 醫師未必會因害怕出差錯•承擔較高的賠償責任而該治的不敢治, 該救的不敢救, 該冒的險不敢冒。因為在許多場合, 采取這種消極回避態度反而會導致醫療不作為或不完全作為所構成的侵權。不僅如此, 因為這種消極態度可能具有放任的性質, 因而在其導致的侵權的違法性程度上也許比工作馬虎或醫術不良所引起的延誤診療致人損害的侵權更為嚴重。② 醫療的宗旨是治病救人, 因而是不考慮風險違規亂干不行, 顧忌風險違規不干也不行的典型行業。醫師必須遵循診療規范,充分履行注意義務,盡善管理。③ 限制或降低賠償標準, 就算可能有調動醫師積極性減少消極行醫的效果, 也免不了產生降低醫師的責任感, 縱容違規亂干的嚴重副作用。④ 按照風險論的邏輯, 條例規定的賠償制度還不如辦法規定的一次性經濟補償制度; 對廣大患者而言, 他們的生命健康利益獲得醫療保障的程度在條例時代反而會降低, 因為醫務人員的救死扶傷的積極性由于條例( 較之辦法)加重醫療事故賠償責任而降低了。

        2. 即使我國醫療行業具有公共福利性質, 以此為據限制賠償也是根本沒有說服力的。

        答記者問沒有(衛生部匯報也沒有)具體說明我國醫療行業的公共福利性有何含意, 更未具體說明醫療行業的公共福利性與條例的限制賠償政策之間有何關系。筆者在此參考有關的政策法規文件和一些文章中的議論[50], 分別對這兩個問題的內容作出以下的推測。

        (1) 我國醫療行業的公共福利性主要表現在以下幾個方面。① 在我國醫療服務體系中占主導地位的公立醫療機構,是非營利性醫療機構,是公益事業單位,它們所提供的醫療服務對患者而言, 具有一定的福利性質。② 政府對公共醫療事業的財政投入將隨著經濟的發展逐年增加。政府的財政投入為公共醫療事業的發展和醫療技術的進步, 從而為廣大患者能夠享受到更好的醫療服務創造了一定的物質條件。政府對非營利性醫療機構實行稅收優惠和合理補助的政策,為這些機構的福利性醫療服務提供了一定的支持。③ 政府為了增進廣大人民群眾的醫療福利, 減輕患者個人的醫療費用負擔, 在城鎮為職工建立作為社會保障的基本醫療保險制度, 在農村推行和資助合作醫療制度, 邦助越來越多的農村居民在當地也能得到基本的醫療服務。④ 政府考慮到廣大人民群眾的負擔能力, 對醫藥品市場價格和非營利性醫療機構的醫療服務價格進行適當的控制。

        (2) 醫療行業具有公共福利性這一事實, 決定了因醫療事故而發生的醫患之間的法律關系具有以下的特點。① 它是在非自愿( 公共醫療服務的提供者在法律上有義務向需要的患者提供醫療服務, 無正當理由不得拒絕)的并且是非完全等價( 公共醫療服務的提供不以完全的等價有償為原則 ) 的基礎上進行利益交換( 患者仍需支付一定的醫療費用) 的當事者之間發生的賠償關系, 不同于在完全自愿•等價有償的基礎上進行利益交換的當事人即通常的民事活動當事人之間發生的賠償關系。② 它是提供醫療服務利益的醫療機構和接受醫療服務利益的患者之間因前者的利益提供行為發生錯誤導致后者受到損失而引起的賠償關系, 換言之, 是好心人辦錯事引起的賠償關系, 不同于通常的侵犯他人合法權利所引起的賠償關系。③ 它在事實上又是以作為公共醫療的投資者的政府為第三人( 賠償問題不僅可能影響到政府投資的效益,而且可能使政府投資本身受到損失)同時以利用該醫療機構的廣大患者為第三人( 賠償問題可能影響到該醫療機構的服務能力,從而影響到利用該醫療機構的廣大患者的利益)的賠償關系, 不同于僅僅涉及當事者雙方利益或至多涉及特定私人第三者利益的賠償關系。

        (3) 正是因為醫療行業具有公共福利性這一事實決定了因醫療事故而引起的醫患之間的賠償關系具有不同于通常的債務不履行或通常的侵權所引起的賠償關系的特征, 所以條例起草者才將該事實作為調整這種賠償關系的特殊政策的依據之一。如果不考慮醫療行業的公共福利性, 如果不以該事實為依據制定特殊的賠償政策, 而是完全根據或照搬民法通則所體現的實際賠償原則, 那么, 醫療事故賠償的結果, 不僅對于賠償義務人醫療機構可能是不公正或不公平的, 而且會使國家利益和廣大患者群眾的利益受到不應有的損害。

        筆者認為, 上述見解(假定確實存在), 根本不能說明條例限制賠償政策的合理性。

        (1) 答記者問在論證限制賠償政策具有合理性時, 只提“我國醫療行業具有公共福利性”這一“事實”,不提我國的醫療行業和醫療服務在相當范圍和相當程度上已經市場化和商品化, 我國的絕大多數公民還得不到醫療費負擔方面的最基本的社會保障這兩個有目共睹的現實。這種論法很難說是實事求是的。“我國醫療行業具有公共福利性”這一事實認定,本身就是非常片面的; 這一“事實”作為答記者問所支持的條例限制賠償政策的前提之一, 本身就是在很大程度上難以成立的。

        ① 眾所周知, 在條例起草和出臺之時, 更不用說在答記者問發表之時, 我國的醫療行業已經在相當范圍內和相當程度上實現了市場化。第一, 從我國醫療行業的主體來看, 被官方文件定性為“非營利性公益事業”[51] 單位的公立醫療機構,在我國醫療服務體系中確實依然占據主導地位,它們所提供的基本醫療服務項目, 據說因其價格受到政府的控制, 所以對接受該服務的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我國的醫療行業, 非公立的完全營利性的醫療機構早已出現, 其數量以及其提供的醫療服務所占有的市場分額均有明顯的增長趨勢; 民間資本或外資與公立醫療機構的各種形式的合資經營也已經成為常見的現象。它們擴大了完全商品化的醫療服務市場。由于它們所提供的醫療服務, 在價格上是放開的, 所以對接受其服務的患者而言, 沒有福利性 ( 除非將來有一天把這類醫療服務也納入作為社會保障的醫療保險的范圍)。此外, 只有非營利性公立醫療機構才是中央或地方財政投入及有關的財稅優惠政策的實施對象。營利性醫療機構當然是自籌資金、完全自負盈虧的企業[52] 。第二, 從公立醫療機構提供的醫療服務的價格來看, 首先, 公立醫療機構配售給患者的藥品和消耗性材料的價格往往高于或明顯高于市場零售價(換言之,實際上往往高于或明顯高于醫院采購成本和管理成本的總和), 具有明顯的營利性(據說其目的在于“以藥養醫”); 盡管醫療機構所采購的一定范圍的藥品的市場價格受到政府價格政策的控制(以政府定價或政府指導價的方式), 但這種控制是為了保證基本醫藥商品的質價相符, 防止生產或銷售企業設定虛高價格 (明顯高于生產經營成本和合理利潤的總和的價格即暴利價格) 謀取不適當的高額利潤[53]。因此這種政府控制價格與計劃經濟時代的計劃價格有本質的不同, 并非像有些人所說的那樣是低于市場價格的價格即所謂“低價”, 而是比較合理的市場價格。所以, 這種價格控制, 雖然有利于消費者或患者正當利益的保障, 但并沒有任何意義上的福利性。其次, 基本診療服務項目( 比如普通門診和急診; 一定范圍的檢驗和手術; 普通病房等一定范圍的醫療設施及設備的利用)的價格, 雖然在一定程度上受到政府價格政策的控制, 因而也許可以被認為具有一定程度的福利性, 但具有明顯的收益性或營利性( 即所謂創收 )的醫保對象外的五花八門的高收費醫療服務( 比如高級專家門診、特約診療卡服務、特需病房、外賓病房等)在較高等級的許多公立醫療機構(尤其是三級甲等醫院)中早已出現并有擴大的趨勢。此外, 在許多醫療機構中, 原本屬于護理業務范圍內的一部分工作也已經由完全按市場價格向患者收費的護工服務所替代。所以, 被官方定性為非營利性公益事業單位的公立醫療機構,在事實上正在愈益廣泛地向患者提供沒有福利性的甚至完全收益性或營利性的醫療服務。

        ② 從患者負擔醫療費用的情況來看,第一, 加入了基本醫保的患者,一般除了必須自付一定比例的醫療費用外,還須支付超出其醫保限額的醫療費用。他們選擇醫保定點醫療機構所提供的醫保對象外的醫療服務,或選擇定點醫保醫療機構以外的醫療機構(包括營利性醫療機構)所提供的醫療服務,因而完全自付醫療費的情況并不少見。同樣是享受醫保的患者,其享受醫保的程度即自付醫療費占實際醫療費的比例可能不同; 符合特殊條件的一小部分患者,則可能基本上或完全免付遠遠大于一般醫保患者所能免付的范圍的醫療費[54]。第二, 更為重要的事實是, 我國所建立的社會基本醫保制度,不是以全體居民為對象的醫療保險制度(比如日本的國民健康保險制度),而是僅僅以城鎮的職工(城鎮中的所有用人單位的職工)本人為對象的醫保制度[55],加入者的人數至今還不滿我國總人口的十分之一[56]。換言之, 我國城鎮的相當數量的居民和農村的所有居民是不能享受基本醫保的(即完全自費的或幾乎完全自費的)社會群體(除非加入了商業醫保,但商業醫保不具有福利性)。政府雖然已決定在農村建立由農民個人繳費•集體扶持•政府資助的合作醫療制度,但由于種種原因,且不說這一制度才剛剛開始進行個別的試點(更不用說在一些貧困地區,甚至連最基本的醫療服務設施也不存在),就是全面鋪開,它為廣大農村居民所可能提供的醫療保障的程度也是極其微薄的[57]。要言之, 答記者問和衛生部匯報所強調的醫療行業的公共福利性,對于我國的絕大多數居民來說, 即使在某種意義上(比如公立醫療機構的部分診療服務的價格受到政府的控制)也許可以被理解為存在,也只是非常有限的,微不足道的。

        筆者之所以強調上述兩個方面的事實, 并非為了批評現行的醫療福利政策, 而僅僅是為了指出以下兩個多樣性的存在。第一個多樣性是醫療行業或醫療服務與醫療福利的關系的多樣性。醫療行業既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在營利因素; 有的醫療服務具有福利性,有的醫療服務則沒有福利性; 有的醫療服務具有較高程度的福利性, 有的醫療服務只有較低程度的福利性。第二個多樣性是患者與醫療福利政策的關系的多樣性。有的患者能夠享受較多的醫療福利, 有的患者則只能享受較少的醫療福利, 有的患者則完全不能享受醫療福利; 能夠享受醫療福利的患者既有可能選擇具有福利性的醫療服務, 也有可能選擇沒有福利性的醫療服務; 享受基本醫保的不同患者所享受的醫保利益又可能存在種種差別甚至是巨大的差別。據此, 我們應當承認, 支持醫療事故賠償限制政策的公共福利論無視這兩個方面的多樣性, 嚴重脫離了現實, 因而沒有充分的說服力。

        (2) 即使醫療行業所具有的公共福利性能夠成為限制福利性醫療服務享受者的醫療事故賠償請求權的正當理由之一, 現行條例關于醫療事故賠償的規定, 由于沒有反映以上筆者所指出的患者與醫療福利政策的關系的多樣性這一有目共睹的客觀事實, 所以它不僅違反了條例起草者衛生部所主張的公共福利論的邏輯, 而且從公共福利論的觀點看, 它又是顯失公正和公平的。

        ① 根據公共福利論的邏輯, 條例原本應當將患者所接受的引起醫療事故的醫療服務與醫療福利的關系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作為確定醫療事故的具體賠償數額的考慮因素之一, 原本應當采取賠償數額與自費程度成正比•與福利程度成反比的原則,使得自費程度較低的被害人較之自費程度較高的被害人,部分自費的被害人較之完全自費的被害人,在其他條件同等的情況下,獲得較低比例的賠償數額。換言之, 使后者能夠獲得較高比例的賠償數額。令人感到難以理解的是,條例竟然沒有作出這樣的規定(條例僅將醫療事故等級、醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度、醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系作為確定具體賠償金額時應當考慮的因素(第49條第1款))。

        ② 公正性是良好的法律制度的基本標準之一。如果答記者問和衛生部匯報所主張的公共福利論, 從所謂“患者能夠獲得的賠償數額與該患者自付的醫療費用應當實現某種程度的等價性”的觀點看, 確實還帶有那么點“公正性或公平性”的意味的話, 那么, 衛生部在以我國醫療具有公共福利性為事實根據之一設計醫療事故的賠償制度時, 就應當充分注意患者與醫療服務福利性的關系的多樣性, 所設計的賠償制度就應當能夠保證各個醫療事故的被害患者都有可能按照所謂“等價性”原則獲得相應數額的賠償。很可惜, 現行條例的賠償規定在這個問題上犯了嚴重的一刀切的錯誤。說的極端一點, 它使得醫療費用自付率百分之百的患者, 在其他條件相同的情況下, 只能獲得醫療費用自付率幾乎接近于零的患者所能夠獲得的賠償數額。

        ③ 從立法技術論上看, 衛生部的失誤在于, 她將醫療服務的福利性這個因案而異•極具多樣化和個別化的事實,因而只能在各個案件的處理或裁判時才可能確定的事實,當作她在制定統一適用的賠償標準時所依據的事實即所謂“立法事實”(具有一般性或唯一性并且在立法之時能夠確定或預見的事實)。衛生部顯然沒有分清什么樣的事實屬于立法事實,可以被選擇作為立法的依據, 什么樣的事實不屬于立法事實, 因而不應當被作為立法的依據,只能被選擇作為法的實施機關在將法規范適用于特定案件時認定或考慮的事實。混淆二者,是立法上的大忌。如果將后者作為前者加以利用而不是作為一個因素或情節指示法的實施機關在處理具體案件時加以認定或考慮, 那么,制定出來的法就不僅會因其事實根據的不可靠而可能成為脫離實際的有片面性的法, 而且在其適用中可能成為不公正的法。如前所述,為了避免條例制定的賠償標準在適用中引起明顯的不公正后果, 衛生部原本(如果她認為在政策上確實有此必要的話)應當將涉及福利性的問題作為醫療事故處理機關在具體確定賠償數額時應當考慮的因素之一,同醫療事故等級等因素一起,在條例第49條第1款中加以規定。

        (3) 即使我國醫療行業具有相當高度的、相當廣泛的、對不同的患者而言相當均等的福利性( 比如達到了日本或一些歐州國家的程度), 以其為據限制醫療事故賠償也是沒有說服力的。

        ① 生命健康權是人的最基本的權利, 理所當然地受到現行憲法和一系列相關法律的保護。充分保障這一權利, 建立具有適當程度的公共福利性的醫療制度和社會保障制度, 使每一位居民, 不論其經濟能力如何, 都能得到相當質量的必要的醫療服務, 是政府在憲法上的責任。我國醫療行業保留一定范圍和一定程度的公共福利性,政府從財政上給予醫療事業必要的支持, 應當被理解為是人民權利的要求, 是政府對其憲法責任的履行, 而不應當被看成是政府對人民的恩惠。財政對醫療事業的投入, 并非來自政府自己的腰包, 而是人民自己創造的財富。在筆者看來, 以醫療行業的公共福利性為理由的醫療事故賠償限制論, 似乎缺少人民的憲法權利和政府的憲法義務這一基本的憲法意識, 自覺或不自覺地把醫療行業的公共福利性看成是政府通過醫療機構的服務對百姓患者實施的恩惠。

        ② 如果說社會福利在有些資本主義國家(比如美國)的一個時期內, 曾被僅僅視為國家對社會的弱勢群體的特殊照顧或恩惠(不是被視為福利享受者的法律上的權利)的話, 那么就應當說在社會主義國家,它當然應當被首先理解為國家性質的必然要求。我國只要還堅持宣告自己是社會主義性質的國家, 就必須堅持這種理解。以醫療行業的公共福利性為理由的醫療事故賠償限制論, 似乎缺少鮮明的社會主義觀念, 自覺或不自覺地把醫療福利僅僅理解為政府所采取的一種愛民利民政策。

        ③ 任何社會福利政策,只有獲得了完全意義上的法律保障才可能真正為人民帶來切實可靠的福利。筆者在此所說的完全意義上的法律保障是指,不僅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具體提供者的過錯而受到損害的情況下也要有充分的法律救濟的保障。 否則, 提供福利的法律保障就失去了充分的現實意義, 人民享受的福利就只能是殘缺不全的福利。以醫療行業的公共福利性為理由的醫療事故賠償限制論, 似乎缺少全面法律保障的觀點, 它弱化了法律救濟的機能, 使本來就程度很低•范圍很窄的醫療福利退化為殘缺不全的福利。

        篇4

        [關鍵詞]醫療器械;市場營銷能力;評估指標;體系構建

        [中圖分類號]F274 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432(2012)5-0035-04

        營銷能力是20世紀90年代后期,在工商管理學、市場營銷學的理論研究與實踐的基礎發展起來的新概念。是企業利用市場營銷環境條件來滿足目標市場消費者的需求,以實現自身生存和持續發展性,并通過系統化、程序化運作營銷在市場競爭中把握優勢與獲得機會,創造市場價值與顧客價值,達成互利互惠交換,實現企業及相關利益方目標的能力。它屬于企業能力的范疇,內涵量化的實現,是設計與制定評估的要素與標準。作為醫療器械企業構建醫療器械企業營銷能力評估體系研究,在國內尚未見報道。

        1 構建醫療器械營銷能力評估體系必要性及其意義

        中國醫療器械市場發展日趨走向規范化和成熟化,市場的制勝模式已進入了全程營銷時代,全程營銷將為醫療器械產業市場提供高水準的競爭平臺,醫療器械企業在這復雜多變的營銷時代,構筑起自身的營銷能力至關重要,有一套全過程整合的營銷策略,體現市場營銷質量與效果的評估指標體系,是衡量企業生存與建設發展的標桿。

        關于營銷能力評估體系必要性及其意義,呂心等人研究認為,“企業營銷能力評價體系的構建與運行不僅可用于企業營銷能力的評價和考量,也可作為企業提升營銷水平、 提高營銷績效、改進營銷工作,以不斷獲取持續性營銷能力的參照標準” 。

        醫療器械市場營銷能力評估,我們建議“以評促建,以評促改,建改結合,著眼發展”的評估方略,企業在構建自身營銷能力的同時也需要適時評價分析自身的營銷能力,以便整合內外部資源,使營銷能力不斷改善提升,提高企業營銷效益。

        醫療器械營銷能力評估,是對整個市場營銷活動進行質量控制的有效手段,具體辦法是對醫療器械企業營銷活動進行計劃、檢查、評價、反饋、協調、控制,意旨要提高企業銷售數量與質量及其效果,達成市場營銷目標,并把營銷能力評估作為企業管理子系統。

        完善的營銷能力評估體系,體現以人為本、以產品質量為核心營銷質量觀念,將有利于增強企業營銷自控意識,強化醫療器械營銷質量管理;醫療器械營銷質量是企業產品質量與管理質量的核心與體現,可以克服過去營銷質量主要由市場營銷部門來控制,銷售部門處于被控地位的局面,提高主動控制質量意識。全面及時地了解企業產品情況,正確引導醫療器械營銷部門,保證營銷質量起著重要作用。

        2 構建醫療器械營銷力評估體系原則

        構建醫療器械營銷能力評估體系,基于市場營銷質量管理的思路,強調“質量第一、全員參與、過程控制、效果管理、預防為主、持續改進”的質量管理原則。在營銷能力評估指標設計中,要明確構建原則,因為原則是指標體系設計的方向目標,也是設計方法的基礎和要求。因此,我們認為構建醫療器械市場營銷能力評估指標體系的過程中,應當遵循以下六大原則:

        2.1 分類指導與可比性原則

        分類指導、分類評估始于2005年高等教育評估研究,其代表人物是潘懋元教授。這里講分類指導是指構建醫療器械營銷能力評估指標體系要按照企業類型,不同企業依自身特色分類構建評估指標體系,以適合不同類型企業的實際需要,使市場營銷突出差異化、特色化,達到強化優勢,軟化弱勢的目的。我國醫療器械企業分類標準:一是按法人代表分為國有企業、三資企業(中外合作企業、中外合資企業、外商獨資企業)、集體企業、私營企業;二是按種類分為醫療器械有限責任公司和股份有限責任公司。

        評估指標體系的可比性,是對企業營銷能力進行綜合評估,要能在同一行業不同規模、不同經營特點的企業之間進行分類指導、分類評估、分別比較。有明確市場營銷質量目標、市場營銷指標及其內涵、標準。因此,在設計指標體系時必須考慮各企業指標的差異,考慮到影響市場營銷能力的所有要素,并對要素進行分類、歸納整理,以保證指標的可比性、評估的有效性。

        2.2 以人為本、質量效益為先的目標原則

        樹立“以人為本”的市場營銷哲學觀,營銷是企業的本質屬性。這也是ISO 9001認證引入企業管理領域的一條黃金法則。不論是什么類型、級別的企業,質量保障應以人為本,目標效益為先,發揮市場管理人員、營銷人員、消費者在醫療器械營銷力評估主體和客體作用;圍繞市場營銷這一活動來展開。即在目的上為了實現目標效益;在行為上提高目標效益,從機制上保障質量效益。質量效益為先是要求營銷保障目標具有全程調控性、全員參與性與目標導向性,任何保障體系制度、標準、方案、措施、方法的實施,都必須首先確定其活動目標,如果沒有目標,方向就不明,保障就可能成為無本之木、無源之水。

        2.3 全面性與多維性原則

        全面性原則是從宏微觀角度、多維度方面考慮。在產品入市到消費者終端,要有目標及其達到目標的保障措施和標準,以達成品牌驅動,整體推進,發揮其品牌效應及其協調效應;多維性是針對醫療器械類型多、分類復雜的差異化特點,從營銷信息系統、營銷戰略、策略、保障、效益建立全程多維性營銷能力評估指標,發揮多維度指標要素間的關系協調、整合效應,保障市場營銷質量。

        2.4 以靜制動與多變性原則

        過去營銷力評估只對影響企業營銷要素在某一時點上的靜態綜合評價,有很大局限性,企業營銷要素的動態變化過程不能反映出來,要想研究動態性,就要在評估指標選擇上考慮時間因素、競爭因素,以適應不同的消費者個體意愿和購買力,為消費者提供多種使用方式,同時醫療器械使用機構或消費者個人的使用差異,能增進消費者用戶的準確性和精確性,也能適應不同消費用戶的不同使用多變、應變性節奏,達到以靜制動。

        2.5 有效使用營銷戰略、策略性原則

        營銷策略關系到一個企業的興衰存亡,而戰略、策略營銷是市場營銷的核心原則。營銷能力評估指標體系要求所有觀測點都能突出企業發展計劃、建設模式、企業定位、企業觀念、競爭謀略;在主要指標設計上體現營銷戰略高度,策略上體現機智性。

        2.6 簡便易行與可接受性原則

        可行性就是適用的程度。可行性原則是指評價方案在實施時行得通,評價指標與標準符合實際,具體可行又便于操作。一是制定市場營銷能力的評估標準和指標體系,一定要從實際出發,充分考慮企業的現有基礎條件和產品,對不同性質產品與級別企業作恰如其分的評價,客觀地反映企業的發展狀況,既要符合企業的統一要求,又要充分體現本企業營銷發展的實際狀況,不能設計得太高或過低,必須符合企業的發展水平;二是評價的指標體系力求具體簡明,實用易行。考評項目應能看得見,想得到,抓得住,容易為考評對象理解和接受。指標不能繁雜,要求簡單明晰;三是評估的組織應力求簡單易行,可操作性要強。對市場營銷的評估方法,要簡便易行,不能超越市場客觀條件的承受程度,以便提高評估工作的效率。

        3 醫療器械企業營銷能力評估指標體系構成

        市場營銷能力是企業在營銷活動中所表現的技術、水平,并由此所產生的效益,是企業認識市場、開拓市場、運用市場來滿足消費者需要和欲望的綜合能力。由于對營銷能力內涵認識上的差異,影響營銷質量效益的因素多而雜,許多研究者都從不同的角度研究營銷能力評估指標。本文以醫療器械企業為例,設計評估指標體系,在醫療器械營銷力評估體系構建原則指導下,根據反映醫療器械市場營銷能力的各要素,采用不同的研究方法,分析、整理、分類,編制指標系列,符合邏輯框架基礎,設8項一級指標,28項二級指標,每項二級指標內涵有若干觀測點,每個點分四個評估等級標準,共同構建醫療器械企業營銷能力評估指標體系。在體系中把企業發展指導思想與市場營銷觀念作為頂層設計,各指標要素始終突出營銷戰略、策略的核心觀點。

        3.1 一級指標:企業發展指導思想與市場營銷觀念

        主要觀測點是轉變企業指導思想,科學發展觀是企業發展的根本指導思想,在醫療器械市場日益變化發展與競爭中,戰略營銷是21世紀企業指導思想的必然選擇。

        (1)企業發展定位與規劃。主要觀測點是企業發展定位,與社會發展、市場需求的相適應性;企業發展規劃合理,有具體方案并能有效實施;醫療器械上市前監督管理技術規范的執行情況。

        (2)企業觀念。具有先進企業思想觀念,企業發展思路明確,企業質量意識強。追求效益、追求卓越。同時明確營銷工作與其他工作方面的關系,明確企業第一責任人制度。

        (3)企業營銷目標。主要觀測點有目標銷售利潤率、銷售增長率、市場占有率、價格水平、分銷網覆蓋面、促銷方法與途徑等指標,并有通過市場調研、預測,決策分析制定,保證其實現的計劃方案。

        3.2 一級指標:市場營銷觀念

        (1)以消費者需要和欲望為導向。主要觀測點:確定目標市場的需要和欲望,以顧客為中心,實行目標市場營銷;運用市場營銷組合手段,樹立整體產品概念,刺激新產品開發,重視價格策略,合理選擇分銷渠道,開展機智、用技施力的促銷活動,滿足消費者整體需求而實現企業獲取利潤的目標。

        (2)品牌意識,增強市場競爭力。主要觀測點:產品供過于求,市場之間競爭激烈,企業獲得競爭優勢作出的選擇,決定希望在哪個范疇獲得優勢,爭取一定數量的購買者,擁有的市場份額;在營銷方式上“取送上門,服務到家”的專項服務策略狀況。

        (3)營銷文化。主要觀測點:產品形象,圍繞著消費者對產品的需求,更大限度地適合消費者的個體與社會的需求而開發、設計、提供給消費者的產品的綜合特質的呈現度;人員形象,營銷人員的形象,表達企業精神文化,企業重視對員工的培訓,成為有文化、有教養、高層次的工作人員,對企業的生存、發展有潛能;服務形象,為顧客所感受、所看到或所聽到的印象認知或看法的綜合表現。廣告形象,將企業的歷史、規模、產品、質量技術、價格、售后服務等諸方面的信息要素化為簡單的視覺符號――商標、廠標、公司標志、廣告口號、廣告歌曲、色彩基調來提升某個企業產品品牌等的整體形象,形成記憶、聯想,并將企業形象深入人心。

        3.3 一級指標:市場營銷隊伍

        (1)選拔、培訓、考評。主要觀測點:有明確的營銷人員入選條件與標準,有合理的培訓制度、年度培訓計劃,營銷人員業績考評制度。營銷隊伍數量與結構,營銷隊伍狀態分析,專任營銷人員中具有學士以上學位人員,市場營銷專業、醫療器械類專業人員所占比例不低于50%;具有營銷師資格證書的人員不少于60%。

        (2)營銷人員素質能力。主要觀測點:營銷人員掌握向經銷商、個人消費者或家庭、醫療機構推銷素質基本要求,對市場分析、計劃、執行與控制管理的橫向整合、縱向整合和斜向整合資源整合能力;在既定資源基礎上應變市場,獲取最大的效率、效益與效能。

        (3)個人營銷業績考評。主要觀測點:產出指標、投入指標及其產出與投入比率指標。業績考評以充分挖掘員工的潛能,做到人盡其才,物盡其用。

        3.4 一級指標:營銷策略及效益

        (1)產品策略。主要觀測點:對產品組合的寬度、深度、長度和關聯度進行最優組合。產品延伸策略,是企業針對產品線,面對市場,對原有產品的全部或部分重新定位,決定向上、向下或雙向延伸。產品生命周期、任何產品在市場上的存亡時間都是有限的。在產品生命周期的不同階段,其需求水平、利潤水平等不同,因此企業需要采取不同的營銷戰略。

        產品滿足消費者需求程度及產品策略優度是決定企業生存與發展的關鍵要素。

        (2)價格策略。主要觀測點:價格策略以消費者可以接受的水平為基準,根據市場變化情況,靈活反應,客觀買賣,雙方共同決策。首次定價格:必須考慮定價目標、確定需求、估計成本、選擇定價方法、選定最終價格等因素。競爭性調價:對價格進行修改和調整,主動上下調整價格、購買者對調價的反應、競爭者對調價的反應、企業對競爭者調價的反應。

        (3)分銷渠道策略。主要觀測點:分銷渠道開拓能力,改革醫療器械營銷渠道模式,健全內外物流溝通體系。銷售網絡建設,銷售任務及覆蓋全國各類醫療器械的分銷體系情況。分銷渠道的選擇與管理,產品面對目標市場,企業應選擇經濟、合理的分銷渠道,考察渠道的長短、寬窄決策,中間商的選擇以及分銷渠道的分析評價和變革等內容。

        (4)促銷策略。主要觀測點:促銷策略是指企業如何通過人員推銷、展銷、學術推廣、廣告形象、銷售促進和售后服務等促銷方式組合,是銷售人員直面推銷,更能達到擴大銷售的目的。

        (5)政策法規與銷售政策。主要觀測點:醫療器械產品是國家嚴格監管的產品,整個醫療器械產品生命周期都有一系列的法律法規制度和標準要求的規范。簡要綜合分析醫療器械政策法規對產品的設計、生產、銷售、臨床試驗、使用和服務等所產生的優勢、劣勢,機會和威脅。銷售政策是整個企業銷售指向性、引導性、激勵性銷售措施,是銷售人員、分銷商、客戶的反應情況。

        (6)公共關系策略。主要觀測點:企業通過對生產、營銷內外環境進行宣傳、溝通和協調,達成和諧生產、營銷活動生態環境,以爭取目標使他人認我、護我、信我和支持我。

        3.5 一級指標:營銷信息

        (1)消費者需求和期望信息及其調整信息。主要觀測點:醫療器械市場需求和期望信息,針對產品質量、數量與標準,對消費者需求和期望信息的收取、識別、分類、處理、儲存與利用,并對已變化的信息作信息調整能力。

        (2)主要觀測點:消費者的滿意度信息,消費者在購買相應的產品或得到服務之后,所產生的滿足狀態滿意等級。

        (3)主要觀測點:消費者投訴的信息,對投訴信息所持態度、調研分析情況與處理合理與合法性。

        (4)信息溝通形式。主要觀測點:口頭、書面(各類文件、各種報表、匯報)會議(各種例會)、網絡。描述常用溝通暢通情況與溝通困難形式。

        (5)辦公軟件溝通。主要觀測點:OA辦公系統、管家婆軟件、其他信息軟件或通信網絡群。

        3.6 一級指標:市場營銷管理

        (1)企業營銷組織機構。主要觀測點:營銷機構設置合理、組織職責明確,制定較高層次的企業產品和服務策略,以消費者的需求為中心,把消費者需求作為市場運作的起點,把充分滿足消費者的需求作為運行的歸宿點,了解消費者、競爭者和分銷商的行為。研究開發工程技術、采購、制造、存貨、財務等部門密切配合,共同協作來完成企業總目標。

        (2)營銷管理人員素質。主要觀測點:營銷管理人員有較高學歷專業理論與技能知識外,面對市場環境,把戰略重點放在市場與產品管理之上。有自信、發展的戰略眼光;善于選才、理智用人、寬容待人。在使用戰略戰術執行不可偏性,充分認識戰略是方向,過程細節保障性,系統思維性。

        (3)營銷財務專項管理。主要觀測點:財務專項管理機構設置合理,財務人員工作職責執行情況,資金和費用使用與審批情況。

        (4)營銷制度體系建設與制度執行情況。主要觀測點:醫療器械市場營銷制度體系建設,主要制度程序化運作情況,對市場營銷保障所產生效果。

        (5)營銷主要環節質量標準。主要觀測點:主要是指產品設計和產品有效參數標準,產品包裝技藝與標準,售后服務職責與標準,產品生命周期與標準,分銷渠道選擇條件與標準,運輸與儲存質量標準,產品零售標準。

        (6)質量控制系統,主要觀測點:營銷質量控制系統是建立計劃目標、監測效益、進行比較和采取行動的組合。控制分為年度計劃控制、營銷質量控制和戰略控制。

        3.7 一級指標:市場營銷質量與效益

        (1)營銷質量。主要觀測點:企業在經營活動過程中,以產品為核心而實施的各種營銷手段,提高消費者對企業產品質量感知程度,滿足或者超越消費者的需求或期望,最終達到顧客滿意,促進銷售的一種營銷質量管理過程,營銷質量屬于營銷過程管理。

        (2)市場營銷效益。主要觀測點:用營銷實際結果而轉化為經濟效益指標體現。通過銷售額及其銷售增長率、銷售利潤率、銷售回款率、市場擴大率等。是企業營銷能力評價的重要指標之一,也是企業決策的核心數據。

        3.8 一級指標:特色營銷方案

        特色是指在企業長期建設發展過程中形成的,本企業特有的,優于其他企業獨特優質風貌,特色應當對優化企業建設發展過程,提高企業產品營銷質量與效益作用大,并有一定的穩定性,在社會上有一定的影響、得到公認。主要觀測點:治企方略、企業發展思路;科學先進企業管理制度,運行機制,企業發展模式,品牌策略及其企業技術創新的重點問題等方面。在激烈的市場競爭中,被譽為“陽光產業”的醫療器械營銷典型案例。

        4 評估指標等級、權重與評估辦法

        4.1 二級評估指標內涵設定

        每個評估量表有不同的二級指標內涵,即使相同的二級指標也因評估主體、客體間的差異及其側重,賦予不同的權重值。每個二級指標內涵設立A、B、C、D四個評價等級。A級為優秀,B級為良好,C級為合格,D級為不合格。評價等級相對應于分數級區間:A級>90分,B級>80分,C級>70分,D級

        4.2 觀測點評估指標權重值的確定

        在指標體系應用評估中,根據一、二級評估指標在整個體系中的地位和重要性合理分配權重系數,采用主觀或客觀賦值法確定權重系數,核心指標可適當調高權重值。

        4.3 評估程序和辦法

        評估可采用企業自評,并向有關行業管理部門提交自評報告材料,行業管理部門組織專家深入到企業進行觀察、了解、訪談、抽查考核等形式進行審核,以民主科學精神實現自評與專家評相結合。評估結果可分為優秀、良好、一般、較差四個等級,最后匯總后量化為數據表達營銷質量與能力。

        4.4 評估結果分析與整改方案

        對營銷能力評估,不能因為評估過后就了事,要把評估結論作為原動力或新起點,對結果進行科學整理分析、進行分類、按質信息反饋,針對存在的問題,確立整改,明確整改目標,制定整改方案,落實整改措施,以提高營銷質量與效果,把評估工作落到實處。

        參考文獻:

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        篇5

        華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,湖北武漢 430022

        [摘要] 本文采用回顧性方法,對我國藥械組合產品的分類和市場應用現狀及現存問題進行分析。并從實現患者使用安全、合理與經濟性的角度,提出一系列管理策略。為藥械組合產品的有效監管提供參考。

        [

        關鍵詞 ] 藥械組合產品;分類;管理;安全

        [中圖分類號]R720 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654(2014)10(c)-0070-02

        [通訊作者] 廖婧,女, 碩士,主管藥師,研究方向:醫院藥學。

        [作者簡介] 華小黎(1978-),女,湖北浠水人,碩士,主管藥師,研究方向:醫院藥學。

        藥械組合產品系由藥品與醫療器械共同組成的產品,該類產品往往同時涉及多個技術領域,具有療效顯著、使用方便、發展前景廣闊等特點。隨著現代醫學技術的發展,藥械組合產品種類和數量不斷增加,該類產品管理的復雜性給監管部門帶來新的挑戰。本文就藥械組合產品分類及管理策略作一探討。

        1 藥械組合產品分類

        藥械組合產品研發的初衷是在醫療器械、藥品(生物制品)各自作用的基礎上發揮整體治療作用,研發過程并不是兩部分簡單的相加。

        1.1 按申報注冊分類

        根據SFDA規定,藥械組合產品的評審行政歸屬如下:① 以藥品作用為主的,需申報藥品注冊,由藥品審評中心負責牽頭;②以醫療器械作用為主,需申報醫療器械注冊,由醫療器械技術審評中心負責牽頭;③ 需要聯合審評的,則由藥品審評中心與醫療器械技術審評中心協調同步審評。雙方分別審評,給出審評結論,由負責牽頭的單位匯總、給出總體評價,出具審評結論后轉入SFDA業務司進行行政審批。

        2009年SFDA出臺的《關于藥械組合產品注冊有關事宜的通告》[1],經明確規定:①按醫療器械進行注冊管理的藥械組合產品有:帶抗菌涂層的導管、帶藥物涂層的支架、含藥節育環、含藥等產品。②按藥品進行注冊管理的藥械組合產品有:中藥外用貼敷類、含抗菌消炎藥品的創口貼等產品。

        以藥械組合產品創可貼為例,筆者進入國家食品藥品監督管理局的數據查詢網站,分別在“藥品”和“醫療器械”項下搜索,發現創可貼按藥品注冊的僅有四個品種,見表1,而按照醫療器械注冊,“食藥監械(準)字”號的則多達297個品種,其中不乏帶抗菌和消炎功能的創可貼,有的創可貼商品名即為“抗菌透氣創可貼”或“滅菌創可貼”,按醫療器械注冊的國產創可貼典型示例見表2。可見藥械組合產品的注冊分類仍顯混亂,有待進一步加強管理。

        1.2 按市場占有率和功能分類

        藥械組合產品自上市以來,發展態勢良好,并已開發出很多新的產品。不過,在國內,這一類產品仍需患者自費支付且價格昂貴,限制市場增長空間[2]。

        目前市場上應用較多的藥械組合產品按功能分類,包括:①預充式注射器。包括胰島素筆、EPO針、麻醉劑針、α干擾素針等一次性針劑產品。該類產品具有使用方便、價格低廉等優點。預充式注射器銷售在歐美國家藥械市場上已十分成熟,在發展中國家仍有市場份額增長的巨大空間。②藥用氣霧吸入器。據統計,全球十大抗哮喘藥物中,有7種為氣霧吸入器產品。③帶藥植入型器械。包括胰島素泵、帶藥植入式血管支架以及新一代植入性醫療器械如無線心臟監護儀、實時血糖監測儀、遠程生命監護儀、植入性癌癥檢測儀、顱內帕金森氏病治療儀、帶藥縫合線(Auto Suture)等[3]。這些已經上市或正處于臨床試驗階段的藥械組合產品,具有及時預知疾病、發揮更好的療效、使用更加靈活方便等優勢。

        以藥械組合產品胰島素泵為例,該產品模擬人體健康胰腺分泌胰島素的生理模式,將外源性胰島素按照人體需要的劑量,按時、精確、定量的泵入人體內,保持全天血糖穩定,從而達到控制糖尿病的目的。但由于價格較高,加上市場上有其他口服降糖藥可供選擇,因此市場應用欠佳。

        2 管理策略分析

        2.1制定符合我國國情的藥械組合產品管理規定

        由于藥械組合產品常常難以確定哪種因素起主要作用,哪種因素起輔助作用,或者本身就不存在主要作用與輔助作用之分。前期的分類難題容易造成監管的混亂,加上我國藥品和醫療器械執行的是兩套不同的監管體系,尤其是遇到需要聯合評審時,矛盾更為突出[4]。隨著組合產品數量和種類的增多,只有統一整合利用現有藥品和醫療器械監管的技術審評資源,才能找到符合藥械組合產品特殊性的管理制度,減少監管成本。

        2.2 建立藥械組合產品數據庫供查詢

        目前SFDA網站尚無藥械組合產品的專用數據庫,查找藥械組合產品數據時,對于事先不清楚產品類別的,仍需分別到藥品或器械數據庫項下多次查詢,較為麻煩,且獲取的信息量非常有限。藥械組合產品作為學科交叉研發產物,發展潛力巨大,同時涉及學科知識也非常復雜。因此亟需根據前期的研究數據和審批結果,將已經確認類別的藥械組合產品信息進行歸納總結,建立數據庫并在官方網站上公示,供申請者和審批者查詢、參考,有利于數據搜索查詢,縮短審評時限,提高行政監管工作效率。

        2.3 重視藥械組合產品的臨床安全合理應用

        藥械組合產品的臨床應用療效很好,但由于該類產品涉及到藥品與醫療器械的聯合作用,在使用中需要格外重視產品的質量是否合格,臨床操作、護理方法是否規范,盡可能避免對患者造成傷害。例如SFDA就曾受理過胰島素泵按鍵不靈敏、注射針斷裂的不良事件報告[6]。為保證該類產品的安全合理應用,醫務人員應嚴格掌握藥械組合產品的適應癥和禁忌癥,不得隨意擴大使用范圍;使用者事前應進行培訓,詳細了解相關注意事項及應急處理措施等;做好隨訪工作。同時,生產企業還應正確宣傳并引導患者規范使用,加強培訓及回訪等工作,主動開展上市后不良事件監測和再評價工作[5]。

        2.4 逐步納入醫療保險報銷范圍

        在國際醫療器械市場上,藥械組合產品屬于快速增長的產品,但我國總體上銷量還不盡人意,可能與該類產品仍為患者自費支付有關。為使該類產品的先進技術進一步惠及普通患者,建議某些藥械組合產品逐步納入醫療報銷范圍,隨著該類產品陸續開發上市和售價的下降,我國藥械組合產品發展前景看好。

        3 結語

        本文分析了我國藥械組合產品的分類和市場應用現狀及現存問題,結合我國實際國情,從實現患者使用安全、合理與經濟性的角度,提出一系列管理策略,為該類產品的有效監管提供參考。

        [

        參考文獻]

        [1]國家食品藥品監督管理局.關于藥械組合產品注冊有關事宜的通告[EB].2009(11):12.

        [2]一凡.醫藥經濟報.高價位限制國內“藥械合一”產品銷量[N]. 2011(12):23.

        [3]白毅.研發新熱點:靈巧型植入性醫療器械[N].中國醫藥報,2012,7.

        [4]鄧潔.對藥械組合產品臨床安全性評價重點與難點研究[J].中國藥物警戒,2011,8(6):360-363.

        [5]張可人,馬靖,魯爽.對我國藥械組合產品管理的思考[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(3):242-244.

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