醫院醫療保險管理精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇醫院醫療保險管理，期待它們能激發您的靈感。

篇1

醫院醫療保險工作面臨的難點

（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。

（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。

（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫院醫保工作的對策

（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

篇2

【關鍵詞】醫院醫療；保險管理；現狀分析；解決方案

眾所周知，醫療保險體系涉及到千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事，目前我國政府也正在采取各種政策普及公民的基本醫療保險。醫院的醫療保險管理體系包括三個方面：醫療保險經辦機構、醫院以及患者，醫保機構希望能夠用最低廉的費用來讓參保人員的基本醫療得到有效的保證，同時確保醫保基金的收支平衡；醫院則力圖通過為參保人員提供相應的醫療服務，從而提高醫院的整體收益；患者則要求在這一醫療保險體系之下得到最滿意的醫療服務。因此，要想讓醫院醫療保險管理體系取得良好的發展，勢必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內外部矛盾。然而，根據筆者的了解發現，現在我國很多的醫院在醫療保險管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫療保險制度的順利執行，也阻礙了醫院的健康可持續發展。因此，現筆者就其自己的所得對這些問題加以分析，并提出相應的解決措施，希望能夠為醫院醫療保險管理體系的進一步完善略盡綿薄之力。

1目前我國醫院醫療保險管理體系存在的問題

第一、 很多醫院缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度。無可厚非，在如今這個知識經濟和信息科技高度發展的社會，無論是什么行業，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫院醫療保險管理效率的有效途徑。然而，根據筆者的調查發現，目前我國仍然有很多的醫院在沿用傳統的管理模式，醫療保險管理這一塊也不例外，無論是對于病人的保險信息管理還是醫院的整個醫療保險運行情況都存在著這樣的問題，不利于醫院醫療保險管理工作速度以及準確率的提升，管理混亂，醫保機構和患者抱怨多。

第二、 醫院的醫療保險宣傳工作不到位，出現了很多不必要的麻煩。一方面，醫院缺乏對所有的醫護人員系統的國家醫療保險制度的培訓和考核，很多的工作人員特別是醫院保險管理部門以外的員工對很多的醫療保險知識不夠了解，比如當病人向其咨詢車禍、工傷、大型的檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報銷，有相當一部分的醫護人員是對其含糊其辭，影響了醫院的醫療保險管理的有效開展。另一方面，很多醫院忽視了對來院患者的醫療保險宣傳，雖然國家已經通過很多媒體對新頒布的醫療保險體系進行了相關報道，并且嚴格要求各級政府執行，但往往有很多人處于“沒患病，懶得理”的狀態，一旦生病住院了，才發現什么都不了解，所以，患者因為醫療保險找醫院麻煩的事情時有發生，對醫院的聲譽造成了非常不利的影響。

第三、 一部分醫院的醫保費用嚴重超支，虧損較大，尤其是大醫院的醫保費用。主要表現在以下兩個方面：1、政策性的超支。由于現有的有利于老百姓的醫保政策導致一些醫院經營較之以前來說，出現“相對虧損”的現象，稱之為政策性超支，根據筆者所知，一方面由于醫保政策這2年一直在往有利于參保人調整，報銷比例和報銷范圍擴大太多，基金增收有限；而在另一方面，醫保局和醫院簽訂的協議是定額管理、以收定支，在資金方面出現了很大的缺口，而醫院就被迫承擔起了這部分的資金，名為超總控扣款。所以目前醫院在政策性上的超支占了絕大部分，尤其是我市兩家三甲醫院，在2010年醫保費用統計中，各占到了1000多萬。2、管理性的超支。由于醫院領導重視不夠，醫保辦管理不到位。

2改善醫療保險管理體系的解決措施

第一、 完善醫院的醫保信息管理系統建設。信息化在現代企業管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過對醫院醫療保險管理特征的分析，筆者認為，一方面各大醫院可以在已有的醫院信息系統基礎上開發了在院醫保病人的醫囑與收費對應管理系統、費用測算系統以及病人的就診身份提示系統（醫院的門診病人分為職工醫保、醫保慢性病、醫保自費及全額自費（沒有門診個人賬戶的病人如居民醫保、農合等都歸為全額自費）四類），而且可以加大對系統開發的投資力度，請市場上的一些專業公司來開發集成的數據挖掘系統，以用于臨床分科管理和對醫保在院病人的分科監控。通過運用一些專業的信息管理系統，能夠極大的提高醫院的醫療保險管理效率。給醫保管理帶來了極大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大醫院也可以根據當地的醫保管理系統，研究開發更多的信息化課題，將醫院醫保病人的醫療費用、服務質量和審批流程等等管理提升到更高的一個層次。

第二、 加強對醫護人員以及患者的醫保政策宣傳培訓管理。醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節。首先，要強化醫院各管理層的醫保責任意識，由于一線醫護人員的流動性相對較大，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓考核方式，包括集中全院授課、分科室針對性討論以及網絡考核等等，搭建全方位的學習平臺，保證醫院上下所有員工對醫療保險的全面了解。其次，做好參保病人的醫保政策宣傳。可以通過在醫院的各大宣傳欄中張貼最新的醫保政策詳文，在患者易見的地方放置醫保政策宣傳資料，方便參保人員的取閱。

第三、 在醫院內部，建立起一整套行之有效的醫療成本核算體系。醫院醫保成本核算的目標是通過加強醫保的計劃管理以達到嚴格經濟核算、增收節支，從而實現醫院自身的積累以及發展。筆者認為，可以通過控制醫保人均住院費用、藥占比以及大型檢查治療項目使用、減少住院病日等等方法，來降低醫保管理的成本，保證醫院醫療保險管理體系的健康可持續發展。

參考文獻

［1］淺析醫院醫療保險管理工作的幾個重要環節 沈海沁 吳三兵《中國農村衛生事業管理》 -2010年12期

［2］醫院醫療保險管理面臨的難點與對策 孔德明 沙琳《慢性病學雜志》 -2010年10期

篇3

關鍵詞：醫療保險管理；問題；應對措施

引言

醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫療保險制度，對患者的醫療費用進行一定程度的減免。隨著醫療保險工作的推進，醫院中醫療保險患者的數量得到大幅增加。因此，需要對醫院的醫療保險展開相關的管理工作，對醫院中醫療保險的管理組織進一步完善。

1醫療保險管理中存在的問題分析

首先，醫療保險患者對于醫保政策知之甚少。來醫院就診的患者中，大多數對于現存的醫療保險政策了解較少，導致醫保患者在就醫的時候，對于費用報銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫院之間就報銷費用多少的問題上存在分歧，導致醫患矛盾突出。其次，醫療保險的行政管理部門沒有統一。一般來說，醫療保險主要分為職工醫療保險、新農合醫療保險以及居民醫療保險[1]。由于醫療保險中的行政管理部門不一致，導致對其管理也存在一定的差異性，不利于醫療保險管理工作的開展。再次，醫療保險政策缺失。由于相關管理部門的信息系統不夠完善，導致對于醫療保險患者不能按時對于醫保待遇進行享受。這樣容易導致患者對醫院以及醫療機構產生不理解情緒，從而加劇醫院與患者之間的矛盾。另外，對于醫院中很多特殊的患者，相關的管理機構缺乏明確的政策規定，以及具體的操作細節，導致醫院無法實行這些患者的報銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費用超標與醫療糾紛雙重風險。很多重急癥患者到醫院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現醫療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時候，醫院對于患者的診治所產生的費用，很有可能超過患者的接受標準，從而出現費用超標的風險。上述問題都是醫療保險管理過程中，可能出現的問題，不利于醫療保險工作的開展，也容易導致醫患矛盾的出現，因此，需要對其進行及時處理，改進其中存在的問題，促進醫療保險管理工作的順利進行。

2改進醫院醫療保險管理的應對措施

2.1健全組織結構

之前，在我國很多綜合醫院中，都未設立有關醫療保險的單位部門，對于醫療保險管理工作的開展十分不利。新的醫療保險制度正式實施之后，三級醫院對于提供給患者醫療保險服務發揮了重要作用。有研究顯示，在現今的三級醫院中，大多設置了醫療保險管理部門，并且管理部門和醫院其他職能部門之間是不產生聯系的。這是醫院根據市場的變化，所采取的相對應措施，也是使得醫院具備醫療保險定點服務資格的必要條件。但是，就目前來看，對于醫院中設置的醫療保險管理部門，還需要從制度上對其功能進行明確。并且，還需要對醫療保險管理部門與醫院其他部門之間的隸屬關系進行明確。通過這樣的方式，使得醫院中設置的醫療保險部門能夠真正發揮其職能優勢，促進醫保管理工作的更好開展。

2.2做好相關培訓工作

醫院開展的醫療保險管理工作和醫院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫療保險的管理工作是一項政策性極強的工作。醫療保險工作與現今社會上存在的各種醫保政策是緊密相關連的，且還涉及到了醫院對患者實施的各項醫療行為。另外，社會在不斷發展，因此，醫療保險的相關政策也在不斷的變化之中。針對這種情況，就需要對相關管理人員做好宣傳培訓工作。讓從事醫療保險管理的工作人員都能熟悉醫保的各項政策，且在實際工作中，對于各項政策進行嚴格、準確執行[3]。醫療保險管理人員還應該具備良好的個人素養，對于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫院-患者關系，從而為醫院樹立良好的形象。另外，定點醫療保險醫院還應該具備相當的誠信觀念，對于醫保患者的知情權進行滿足詮釋，詳細解釋產生的每項費用的來源，避免出現醫療糾紛現象的發生。

2.3對于醫療服務行為逐步進行規范

醫療行為服務有其服務的專業性和特殊性，因此，醫護人員需要對自身的醫療行為進行規范，從根本上降低患者的醫治療成本。一般來說，規范醫療服務行為要做到：嚴格遵守對癥下藥的原則，減少資源浪費，提高醫護人員的醫療服務質量，為患者營造一個溫馨的就醫環境。在對規范醫療服務行為進行規范的同時，需要注意結合醫院特點，對醫院的相關管理制度以及考核制度進行完善。可在醫院中建立醫療保險的監督跟蹤制度，對于患者的信息及時反饋，增強醫療保險管理人員的政策意識以及規范醫療保險管理人員的行為。

3結語

綜上所述，醫療保險是一項綜合性的工作，其中涉及醫學、管理學、統計學以及信息技術等內容。醫療保險中的每一個環節都有可能對醫療保險工作的質量如何產生影響，因此，在推進醫院的醫療保險工作中，需要完善每一工作環節的工作。在醫療保險工作中，對于醫療保險的管理是保證其工作順利進行的前提條件，因而，需要根據實際需要，開展醫療保險管理工作，從而推進醫院的醫保的工作順利進行。

參考文獻

[1]盧登玲.淺析醫療保險基金財務管理存在的問題和措施[J].財經界(學術版),2014,28(21):198.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志,2015,17(02):93-95.

篇4

醫院醫療保險工作面臨的難點

（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。

（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。

（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫院醫保工作的對策

（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

（三）規范醫療服務行為，降低醫療成本醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。結合醫院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。

篇5

一、醫院醫療保險管理信息平臺建設的必要性

我國的特色基本醫療保險體系的信息化平臺構架近些年來已經初步形成，同時從制度上也已經基本實現了城鄉地區的居民全覆蓋，從而實現了對廣大人民群眾的醫療保障服務權利得以實現。此外，我國的醫療人員整體素質和水平的提高和醫療設備以及設施的完善也進一步實現了醫療服務的完善和發展。但是我國的整體醫療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫以及轉包就醫類人數不斷增加，從而進一步加大了醫保的審核以及醫保整體的結算工作量和工作難度加大，同時，整體的監管工作也沒有實施到位。

醫療保險網絡的信息平臺系統化實施主要是通過醫保過程中的結算環節以及相關業務深入醫院端口來保障完成，從而實現工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫院的醫保部分應該有針對性的安排專人進行結算作業，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實現對管理效率管理水平的提高，所以，醫院醫療保險管理信息化平臺建設已經成為一個重點性工作。

二、建立醫院醫保管理信息集成平臺

1.業務流程。醫院醫保流程都需要首先對參保人員進行消費明細參照分析，對具體的消費金額進行總結計算，之后按照醫保政策規定的報銷比例以及相應的結算方式進行結算，完成最終的結賬。第二步，完成與醫保管理中心的各類相關醫保對賬信息確認流程，需要將醫保參保人員的具體消費明細以及醫院端口的對賬信息進行上傳，最終實現在醫院醫保數據管理中心的信息儲存以及信息統計審核工作，最終完成醫保結賬。

2.構建合理的應用信息平臺架構。從組成模塊角度分析，合理的應用信息平臺構架主要包括了信息寄存器、業務邏輯控制模塊、傳輸邏輯控制模塊、安全控制模塊以及安全控制模塊。信息集成器是從醫保中心進行下載，之后進行信號接受。通過信號的轉換以及最終儲存來實現信息處理，最終供給醫院端口進行醫療實際參保人員的相關業務管理。此外，在醫院端口，應該從實際的業務規則產生數據入手，轉換成為醫保中心可以進行處理和最終需要的數據。在此過程中需要進行安全監控和傳輸的邏輯控制，最終才能實現指定醫保數據中心的信息接收；業務邏輯控制模塊分析發現，在醫保中心進行參保的人群存在較大差異，同時人員的類別差異較大，從醫院的醫療端口實際需要的業務流程和業務服務類型也存在較大差異。