居家醫(yī)療護理精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇居家醫(yī)療護理，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關鍵詞 手術室護理 醫(yī)療糾紛 證據(jù)意識

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.332

醫(yī)療糾紛發(fā)生時,舉證困難的原因分析

法律意識淡薄,自我保護意識差:傳統(tǒng)的護理觀念更多的考慮如何盡快的去解決影響患者健康的根本問題,而忽視了潛在的法律問題,對那些可能發(fā)生的護理糾紛認識不足。

在護理工作中,缺乏證據(jù)意識,忽視證據(jù)的收集和保存:根據(jù)弈明霞等對300名護士進行的有關“舉證責任倒置相關知識的了解程度和途徑的調(diào)查顯示”;護士對舉證證據(jù)的收集和保管的知曉率很低,只有37.7%。

護理人員配備不足,工作質(zhì)量得不到保證:醫(yī)護比例失調(diào),護理人力資源不足是一個普遍存在的問題,而手術室護理人員除了應付日常擇期手術外,常常因急診手術而加班加點,工作量增多,一人完成多項工作,造成護理人員只能應付常規(guī)的治療護理,沒有足夠時間來完成護理書寫和證據(jù)的收集與保存工作。

責任心不強,缺乏敬業(yè)精神:有些護士因缺乏責任心和敬業(yè)精神而在工作中出現(xiàn)了不必要的失誤,如在護理書寫時,出現(xiàn)內(nèi)容缺項、涂改、前后不一致、實際行為與記錄不符,文字不規(guī)范等,沒有認識到術中護理記錄在醫(yī)療糾紛取證中的重要作用。

為手術室護理服務的證據(jù)系統(tǒng)發(fā)展滯后:由于管理層證據(jù)意識淡薄,在證據(jù)的收集與管理方面不能適應醫(yī)療發(fā)展的需要,不能及時為護理工作提供證據(jù)系統(tǒng),是造成護理人員工作被動的原因之一。

加強護理人員證據(jù)保護意識的對策

增強法制觀念,提高自我保護意識:加強對手術室護理人員法制觀念的教育,將法律法規(guī)列入到考核學習中去,同時轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的護理觀念,提高風險意識,充分認識到護理工作中的每一環(huán)節(jié)都可能存在法律問題。

從法律角度規(guī)范手術護理書寫:《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定:“患者有權(quán)復印或復制手術及麻醉記錄單、護理記錄單,醫(yī)院不得拒絕”。整個書寫過程應字跡清晰,禁止錯記、漏記、涂改、前后不符等,使用統(tǒng)一的醫(yī)學用語,并且與其他醫(yī)療記錄保持一致。

做好手術相關資料的收集保存工作:①滅菌監(jiān)測數(shù)據(jù)的保存:對明確滅菌效果監(jiān)測的所有手術物品的滅菌指示帶、指示卡及空氣監(jiān)測數(shù)據(jù)按手術逐個粘貼、保存,在消毒滅菌方面提供證據(jù)。②輸血資料、病理標本資料的保存:術畢應保留血袋24小時后再棄去,病理標本是手術定性的重要資料,也是后續(xù)治療的參考,應做到不損壞、不變質(zhì)、不遺失,并做好相應的資料登記工作。③在一次性手術用品方面:要將產(chǎn)品的“三證”及檢測結(jié)果妥善保存,并在手術記錄單上注明使用情況。④置于病人體內(nèi)的物品必須明確記載,保留數(shù)據(jù),以備查詢。

規(guī)范護理行為,保證護理安全:合理分配人力資源,實行彈性工作制,減輕護理人員的壓力。提高自身素質(zhì),加強工作責任心,提高防范意識,強化護理告知,對術中所采取的一些高風險操作及可能發(fā)生的意外告知病人,確保病人的知情同意權(quán),并簽字保留證據(jù)。

創(chuàng)建為手術室護理服務的證據(jù)系統(tǒng):加強證據(jù)的收集和管理工作,創(chuàng)建為手術室護理服務的證據(jù)系統(tǒng)。

綜上所述,為了使手術室護理工作適應醫(yī)療發(fā)展的需要,作為手術室護士必須改變傳統(tǒng)的護理觀念,提高護理工作中的證據(jù)保護意識,唯有如此,才能在保障病人利益的同時,保護醫(yī)務人員的合法權(quán)利。

參考文獻

1 占建華.從舉證責任倒置談護士的自律行為.2003,38(5):350-351.

篇2

中圖分類號：R632.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0061-02

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是因局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙、局部持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)缺失而導致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡是臥床患者，尤其是老年患者威脅較大的常見并發(fā)癥，發(fā)生壓瘡的病死率較無壓瘡者高4倍。

病例介紹

患者女，95歲，臥床7年，骶尾部壓瘡形成2月余，于2014年2月家庭訪視接診，見骶尾部有6 cm×2.5 cm×1.5 cm不規(guī)則壓瘡傷口，于1～2點和4～5點位置各有深約1 cm的潛行。創(chuàng)面局部有黑痂，并有潰瘍形成，分泌物呈黃色膿性伴臭味，有疼痛。創(chuàng)面周圍皮膚呈灰白色，有硬結(jié)，皮溫低，判斷為Ⅲ期壓瘡。經(jīng)過清創(chuàng)，局部康復新液濕敷聯(lián)合局部給吹氧，取得良好效果，49 d后壓瘡完全愈合。

護理體會

初次換藥時應認真評估壓瘡的局部情況，如壓瘡面積、深度、分期、創(chuàng)面分泌物、有無硬結(jié)、潛行、竇道及皮溫等，并詳細記錄。每次換藥前，觀察記錄壓瘡創(chuàng)面改變情況，留下影像資料用于對比。操作時用物放于床邊，患者取合適，便于操作。將創(chuàng)面紗布揭開，有黏連時，用生理鹽水濕潤后再輕輕揭開，不可強拉，以免造成新的創(chuàng)面損傷。觀察創(chuàng)面情況，按無菌操作要求，先消毒傷口，用君樂皮膚黏膜碘消毒液棉球消毒傷口周圍皮膚，用生理鹽水棉球擦拭傷口，清除壞死組織。然后用氧氣袋連接玻璃管，距離創(chuàng)口中心1 cm左右行環(huán)形吹氧，1次/d，15 min/次，吹氧后用生理鹽水棉球擦拭。用康復新液無菌紗布填塞創(chuàng)口，要填塞到潛行部位，創(chuàng)口填塞不宜過緊，以免壓迫致缺血。最后用2塊干燥無菌紗布覆蓋，膠布妥善固定。一般換藥1次/d，滲出多時2次/d，后期可1次/2 d。護士操作時，向家屬傳授護理及操作方面知識，以便家屬協(xié)助患者的居家護理。

創(chuàng)口換藥歷時7周。 第1周，前3 d創(chuàng)面無明顯改變，后4 d創(chuàng)面滲液有所減少，膿性分泌物明顯減少，無臭味，肉芽組織生長，疼痛稍減輕。第2周，創(chuàng)面開始縮小，滲出液繼續(xù)減少，無膿性分泌物，肉芽組織生長良好，濕潤、色鮮紅，疼痛減輕。第3周，創(chuàng)面無新增壞死組織，滲出液明顯減少，無膿性分泌物，大量肉芽組織生長，傷口潛行變淺，硬結(jié)范圍開始縮小，輕微疼痛。第4周，創(chuàng)面縮小，見少量滲液，潛行明顯變淺，無疼痛，硬結(jié)范圍逐漸縮小，停止吹氧，單用康復新液濕敷。第5周，創(chuàng)面明顯縮小，無滲出液，無分泌物，無疼痛，皮溫轉(zhuǎn)暖，硬結(jié)明顯縮小。第6周，創(chuàng)面進一步縮小，傷口潛行消失，創(chuàng)面干燥，皮溫正常。第7周末，創(chuàng)面完全被上皮覆蓋，顯示愈合。

討論

康復新液是一種純中藥水劑，味咸、性溫，是美洲大蠊干燥蟲體的提取物，具有散瘀活血、養(yǎng)陰生肌的作用，通過抑制蛋白質(zhì)及RNA的合成，達到抑菌抗感染的目的，減少創(chuàng)面滲出。采用康復新液濕敷可改善局部血液循環(huán)，消除炎性水腫，促進肉芽組織生長，以及皮膚黏膜愈合，同時還可顯著提高機體功能[1]。近年研究表明，濕潤更有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織的生長和創(chuàng)面愈合[2]。康復新液價格低，患者易接受，且能在較短時間內(nèi)解決患者痛苦。

本例高齡壓瘡的治療顯示，康復新液濕敷聯(lián)合吹氧治療壓瘡是理想的選擇，值得在居家及臨床推廣。

參考文獻

賴振招. 康復新液治療老年長期臥床患者并發(fā)壓瘡的療效觀察[J]. 臨床合理用藥， 2010， 3（8）： 49-50.

篇3

【關鍵詞】老年化；居家護理服務；現(xiàn)狀；思考

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0134-02

1 居家護理服務的意義

居家護理服務是為家庭或者是個人提供的一種健康服務和社會服務。這種健康服務是綜合性健康服務系統(tǒng)的一部分。護理人員會針對患者個人或者是家庭在其住所內(nèi)提供健康服務。居家護理的目的是對家庭或者個人的健康起到促進作用，有效減少患者因疾病產(chǎn)生的后遺癥并促進其康復。

目前人口老齡化發(fā)展迅速，社會生活的節(jié)奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式帶來了影響。家庭式養(yǎng)老的退化必然使得社會養(yǎng)老方式有所進步與加強才能維持社會制度的平衡。居家護理服務發(fā)展就是社會發(fā)展的必然。

2 現(xiàn)狀

目前，我國居家護理服務在老年健康服務中發(fā)揮了一定的作用，但通過與西方發(fā)達國家和其他發(fā)達地區(qū)相比，我國在老年患者居家護理服務方面還有許多不足。

2.1 其他國家老年患者居家服務現(xiàn)狀

2.1.1 西方發(fā)達國家包括歐美、德國的老年患者居家護理服務已經(jīng)發(fā)展的比較成熟，擁有了完整的服務內(nèi)容、保險制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國的居家護理是從最初的“家庭醫(yī)療保險”發(fā)展成為“家庭醫(yī)療補助和社區(qū)服務計劃”為老年人提供日常的生活照料、預防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長期的服務與醫(yī)療救助。德國現(xiàn)老齡化嚴重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國政府一直都對老年患者的居家護理服務和社區(qū)護理很重視，將長期護理保險籌資水平提高，將長期護理保險的收益水平與待遇也做了相應的提高，對進行家庭護理的自配人員提供一定的生活補貼。根據(jù)老年人的日常行為能力和需求社區(qū)醫(yī)護人員會進行分類分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫(yī)療以及護理服務。

2.1.2 澳大利亞的居家護理服務主要由醫(yī)生、社會工作者和老年護理咨詢服務機構(gòu)聯(lián)合進行。澳大利亞的居家護理服務體系與長期護理保險制度在世界范圍來講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務。護理人員的要求也比較嚴格，提供居家護理的護士都是具有豐富臨床經(jīng)驗的護理專家，使老年患者在家就享受醫(yī)院一樣高專業(yè)的照護。

2.1.3 日本是全球老齡化最嚴重的國家，現(xiàn)已基本解決了老年人經(jīng)濟和醫(yī)療保障的問題，并就快速增長的老年群體的日常生活護理問題建立了以年金、長期護理保險、醫(yī)療救治為核心的老年長期護理服務體系。并特別關注老年人的心理護理。并不斷對醫(yī)護人員的居家護理的專業(yè)性進行加強。

2.2 我國老年患者居家護理的現(xiàn)狀

在我國，臺灣和香港在老年患者居家護理服務方面是比較成熟的。臺灣自1994年起就開始推行居家護理的政策，保證老年人能獨立生活。因為臺灣很早就已進入人口老齡化，所以在老年護理方面經(jīng)驗豐富。比如其服務的對象包括出院后需要進行延續(xù)治療的患者，并進行很多醫(yī)療專業(yè)服務項目，其醫(yī)療服務團隊進行的居家護理都是由專業(yè)的人員進行。而在香港則具有巨大的社工和義工團體來進行居家護理服務，服務范圍包括醫(yī)療康復及教育，有些醫(yī)院還對患者進行出院后的延續(xù)治療，增強老年人自我照顧能力。

我國大部分地區(qū)現(xiàn)階段在老年患者居家護理服務方面還處在初級階段，需要不斷繼續(xù)發(fā)展，使長期護理保險制度日趨完善。我國目前有兩種居家護理模式：一種是社區(qū)服務中心，另一種是醫(yī)院延續(xù)性護理服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要為患者提供一些常見的疾病護理，無法提供高專業(yè)高質(zhì)量的醫(yī)療服務。醫(yī)院的延續(xù)護理服務主要以電話訪問和家訪的形式進行護理指導，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫(yī)院進行專業(yè)的檢查與治療。目前我國醫(yī)療條件和醫(yī)療資源有限，致使可以提供老年患者居家護理服務的資源也是比較缺乏的，因此我國老年患者的居家護理服務還需要進一步發(fā)展和完善。

3 如何改善我國老年患者居家護理服務的現(xiàn)狀

針對老年患者的居家護理服務模式在我國還不夠完善，應該學習和借鑒國外老年人居家護理服務的優(yōu)點并結(jié)合我國實際情況進一步發(fā)展和完善老年患者居家護理服務。

3.1 加強醫(yī)院延伸治療護理。建立形成從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的一體結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療資源進行整合不僅可減少公共支出還能滿足老年人的心理需求。加強發(fā)揮三甲醫(yī)院在老年患者居家護理中的作用，利用其優(yōu)厚的醫(yī)療資源為出院后的老年患者提供專業(yè)的居家護理，并加強與社區(qū)機構(gòu)的聯(lián)系，為其提供居家護理的專業(yè)指導。

3.2 需進一步完善長期保險制度。這一制度是解決老齡化問題的重要制度，對緩解老齡化危機有重要的作用。在借鑒外國發(fā)達國家的經(jīng)驗和完善的長期保險制度的基礎上，結(jié)合我國實際情況制定出適合我國發(fā)展的長期護理保險制度。政府應該結(jié)合我國國情建立政策平臺鼓勵商業(yè)保險推進長期保險計劃。

3.3 加強培老年患者居家護理服務人員的專業(yè)知識技能。政府應該培養(yǎng)老年患者居家服務人員的專業(yè)知識和技能，提高護理的服務質(zhì)量。首先護理人員必須具備豐富專業(yè)的醫(yī)療、護理知識和臨床經(jīng)驗，其次要注重老年患者的心理輔導。

參考文獻：

[1]陳果果，林梅.社區(qū)老年人失眠原因分析及居家護理[J].全科護理，2011，3（9）：747―748，

[2]陶秀彬，匡霞.國外老年長期護理服務供給體系及啟示[J].中國老年學雜志，2013，33（8）：1967―1970.

篇4

【關鍵詞】居家醫(yī)療；服務模式；健康服務

人口老齡化是世界面臨的共同難題，我國是老年人口基數(shù)最大的國家。截至2018年底，我國60歲及以上人口超過2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%［1］，成為目前世界上唯一一個老年人口超過2億的國家。居家醫(yī)療已被證實是為老弱失能人群提供高可及性醫(yī)療服務的有效手段［2］。近年來，居家醫(yī)療逐漸受到重視，國家衛(wèi)生健康委指出，居家醫(yī)療是老年人需求較高的服務之一［3］，許多政策都在積極推動居家醫(yī)療服務。然而，國內(nèi)的居家醫(yī)療服務尚處于起步發(fā)展階段，醫(yī)療服務機構(gòu)都在積極推動，為發(fā)展適合我國國情的居家醫(yī)療服務模式進行了多種探索。本文總結(jié)目前我國探索發(fā)展居家醫(yī)療服務模式的經(jīng)驗和存在的不足，旨在為國內(nèi)居家醫(yī)療的從業(yè)者和推動者提供參考和借鑒。

1居家醫(yī)療的探索模式

通過居家醫(yī)療培訓、居家醫(yī)療和養(yǎng)老論壇，以及居家醫(yī)療項目的考察，總結(jié)出我國目前正在探索的3種居家醫(yī)療服務模式，分別為以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的家庭病床服務、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務和以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務（見表1）。下面從發(fā)展背景、服務提供者、服務對象、支付方式等方面分析比較3種模式的經(jīng)驗和不足，為了讓讀者對3種模式有更直觀的認識，對每種模式舉例說明。1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的家庭病床服務我國“十一五規(guī)劃”中提出“9073”養(yǎng)老模式，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人由機構(gòu)提供養(yǎng)老服務。在“9073”養(yǎng)老模式下，如何為社區(qū)居家養(yǎng)老的居民提供連續(xù)性、可及性、方便性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是當前亟須解決的一個問題，而家庭病床是解決上述問題的理想途徑之一。另一方面，由于家庭病床涵蓋了基本醫(yī)療服務中的大部分內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者可以通過家庭病床服務形式提高疾病診治、慢性病管理等專業(yè)技能，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療水平，進而更好地為社區(qū)居民服務［4］，因此家庭病床服務是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要形式［5］。上海市于20世紀80年代開始在基層社區(qū)推廣家庭病床服務［6］，2010年在國內(nèi)率先建立家庭病床地方標準，從家庭病床收治標準、服務內(nèi)容、服務項目、人員資質(zhì)等方面規(guī)范了家庭病床工作［7］，目前上海市已經(jīng)建立了較為完善的以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的家庭病床服務。1.1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的家庭病床服務模式內(nèi)容（以上海為例）上海某社區(qū)衛(wèi)生服務中心也在積極推進家庭病床服務，從而服務于需要連續(xù)治療，又需依靠醫(yī)護人員上門服務的患者。社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過開展家庭醫(yī)生簽約講座、門診、張貼宣傳海報等宣傳形式，進一步宣傳家庭病床服務，增強居民主動簽約家庭醫(yī)生的意愿，為社區(qū)內(nèi)失能、半失能的居民辦理家庭病床，解決其居家醫(yī)療問題。社區(qū)居民可以向社區(qū)衛(wèi)生服務中心提出建立家庭病床的申請，通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心上門評估和社保經(jīng)辦機構(gòu)評定符合家庭病床收治范圍的居民可在家辦理家庭病床服務。由社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院專科醫(yī)生和護士、家庭藥師、護理員等組成的家庭醫(yī)生團隊入戶訪視家庭病床服務對象，申請人或其家屬選擇家庭醫(yī)生團隊并與其簽約，協(xié)商制定醫(yī)療護理服務方案。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托，家庭醫(yī)生、醫(yī)療車能快速接觸到患者并提供家庭病床服務，從而為患者提供連續(xù)性的便捷服務。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭病床服務以醫(yī)療、護理、康復為主。家庭醫(yī)生團隊可以提供的醫(yī)療護理服務包括生命體征監(jiān)測、血糖監(jiān)測、吸氧、吸痰、導尿、鼻飼管置管、靜脈血標本采集等醫(yī)療服務，以及洗發(fā)、手足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協(xié)助更衣、協(xié)助進食水等生活照料服務。但是由于服務團隊人員緊缺、便攜式醫(yī)療器械不足、上門醫(yī)療相關法律法規(guī)不完善等原因，許多患者實際需要的醫(yī)療護理項目開展較少甚至難以開展。如由于專職護工人數(shù)較少，因此對患者的生活照料服務提供較少或由第三方公司提供。家庭病床醫(yī)療護理服務主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心團隊家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理（護士）、康復師共同承擔，從而保證為患者提供診療、護理、康復等全方位、全過程的醫(yī)療服務。但是患者建立家庭病床后的家庭病床責任醫(yī)生是固定的，這樣服務相對會比較單一。根據(jù)上海醫(yī)療保險報銷指南，上海市家庭病床服務的報銷比例最高可達92%，較大程度上減輕了家庭病床患者的經(jīng)濟壓力。1.1.2以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的家庭病床服務模式存在的問題與挑戰(zhàn)由于國家對于家庭醫(yī)生簽約政策的鼓勵和引導，各地社區(qū)衛(wèi)生服務中心為完成各自的家庭醫(yī)生簽約“任務”而積極推進家庭病床服務。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為代表的家庭病床服務是以政府為主導的探索，但是這種模式也存在一些問題和挑戰(zhàn)：（1）上門服務費低。對患者來說收費低是好事，但同時無法激勵社區(qū)醫(yī)護人員開展服務，醫(yī)護人員反映勞動價值難以體現(xiàn)。例如，上海市制定的家庭醫(yī)生收費標準，醫(yī)生每次上門僅收80元錢。珠海各基層醫(yī)療醫(yī)生和護士上門開展家庭病床服務，僅能收取17元/次的上門服務費。北京家庭病床沒有建床費，醫(yī)務人員上門一次只能收10元出診費，而合肥的上門服務費甚至低至9元。（2）我國全科醫(yī)生、護理人才緊缺，無法滿足更多患者家庭病床服務的需求。當前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)日常醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務工作負荷已經(jīng)較重，隨著社區(qū)首診制的推進，居民首診意愿較高［8］，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員工作負擔進一步加重。而且作為基層衛(wèi)生工作者，家庭醫(yī)生團隊人員還承擔著復雜的公共衛(wèi)生工作，團隊中的醫(yī)務人員很多都身兼數(shù)職，分身乏術［9］，工作負擔重且缺乏有效的經(jīng)濟激勵和完善的職位晉升制度，家庭醫(yī)生團隊難以獲得服務動力和服務熱情去提供高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務。（3）家庭醫(yī)生團隊工作量較大，難以有足夠的時間和精力去參加相關培訓提高自身服務技術和水平，而且我國目前對于家庭醫(yī)生團隊的專業(yè)化培訓較少，這也將大大影響我國居家醫(yī)療服務質(zhì)量的提升。（4）發(fā)達國家的居家醫(yī)療護理服務體系有較為完備的醫(yī)療保險和長期護理保障制度作為支撐，以提供醫(yī)療護理服務為主，并協(xié)同生活照料服務和社會支持服務，為患者提供全方位的照護［10］。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的家庭病床服務基本停留在醫(yī)療護理服務提供層面，且由于我國居家醫(yī)療相關法律不完善［11］，以及適宜在居民家中開展的診療服務以安全有效為準則，服務項目有所限制，家庭病床服務模式提供的服務項目較少。考慮到醫(yī)療安全，許多藥物不得在家庭病床靜脈輸注，限制了家庭病床收治范圍，不能滿足更多患者需求。1.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務這種模式以公立醫(yī)院某個科室或多個科室為主體，為尋求轉(zhuǎn)型，增加上門醫(yī)療服務，創(chuàng)新服務模式，增加新的營收方式，同時提高知名度與社會認同。國內(nèi)現(xiàn)在已有很多地區(qū)開展相關業(yè)務，如河北邯鄲某醫(yī)院急診科提供的上門醫(yī)療服務，濟南章丘某醫(yī)院燒傷科提供的上門慢性創(chuàng)面的服務，天津濱海某醫(yī)院營養(yǎng)科提供的上門醫(yī)療服務等。這種模式的服務主體是公立醫(yī)院的某個科室或某些科室，雖然種類千差萬別，但都是在一定的契機下，利用自身閑置的醫(yī)療資源，提供基本的上門醫(yī)療服務和特色服務。在此，筆者團隊選擇了極具代表性且已經(jīng)發(fā)展相對成熟的邯鄲市某醫(yī)院進行詳細介紹與分析。1.2.1以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務模式內(nèi)容（以邯鄲為例）邯鄲市某醫(yī)院是一家二級甲等醫(yī)院，隨著近幾年周邊各個醫(yī)院規(guī)模的擴大，急診科面臨診量少、競爭大、“吃不飽”的問題，而且年齡比較大的醫(yī)護人員身體已經(jīng)適應不了急診科節(jié)奏快、突發(fā)狀況多的環(huán)境。在這種背景下，醫(yī)院充分利用急診科醫(yī)生知識面廣、機動能力強的優(yōu)勢，逐步將急診醫(yī)生培養(yǎng)成全科醫(yī)生，利用二線救護車提供上門醫(yī)療服務。隨著近幾年全國各地都要求二級及以上綜合醫(yī)院積極開設老年病科，該醫(yī)院也開設了老年病科，利用急診科和老年病科密切合作的優(yōu)勢，結(jié)合院前和病房，開展了以安寧緩和醫(yī)療為特色的服務模式。該醫(yī)院組建了一支由醫(yī)護人員、康復師、心理師、醫(yī)務社工、志愿者等在內(nèi)的專業(yè)團隊，并形成老年病科、腫瘤外科、麻醉科、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、居家醫(yī)療組等多個科室（院區(qū)）協(xié)同為疾病終末期和老年患者們提供服務的模式。該醫(yī)院急診科的居家醫(yī)療組同時開展上門醫(yī)療服務，配備專業(yè)的醫(yī)護人員，實施在崗培訓，為長期臥床在家的患者提供上門醫(yī)療服務。團隊首先上門審視患者的自身狀況，為符合標準的患者建立檔案。根據(jù)居家患者的簽約檔案，為每位患者制定個性化的上門醫(yī)療方案，并為居家患者發(fā)放指導單，對每位患者的居家檔案進行質(zhì)控管理。急診科的醫(yī)生和護士根據(jù)患者預約和規(guī)劃方案，攜帶便攜式移動設備，利用二線救護車去患者家中提供上門醫(yī)療服務。該醫(yī)院居家醫(yī)療組目前開展的上門醫(yī)療服務內(nèi)容有傷口管理、管路維護、癌痛管理、體格檢查、用藥指導、康復指導、心理咨詢、照護指導等，讓患者在家就能享受專業(yè)的醫(yī)療服務。因為是利用閑置的急救資源提供上門醫(yī)療服務，所以目前采用的收費標準還是按照醫(yī)院院前急救的收費標準，包括救護車出車費用、醫(yī)務人員出診費和服務項目費。如副高級職稱以上人員15元，中級職稱及以下人員10元，項目主要是指上門服務產(chǎn)生的某項治療或檢查。目前這些費用都不能通過醫(yī)保報銷，只能患者自費。1.2.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務模式存在的問題與挑戰(zhàn)邯鄲市該醫(yī)院是一家二級醫(yī)院，相比于三級醫(yī)院和一級醫(yī)院，二級醫(yī)院在提供居家醫(yī)療服務上有著自身獨特的優(yōu)勢。一般來說，三級醫(yī)院走的是高精尖的發(fā)展路線，業(yè)務量大，緊缺的衛(wèi)生資源無法再去提供居家醫(yī)療服務；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心走的是平民化的發(fā)展路線，受人才、技術、資源限制，短期內(nèi)很難提供優(yōu)質(zhì)的居家醫(yī)療服務；二級醫(yī)院因為政策、資金、技術等原因，處在尷尬的“夾縫”中，為了生存亟須轉(zhuǎn)型，是可以提供居家醫(yī)療服務的良好選擇。此外，該醫(yī)院原來是一家鐵路醫(yī)院，許多患者是單位的職工或家屬，患者對醫(yī)院非常信任，有著良好的醫(yī)患關系，便于開展上門醫(yī)療服務，這也是這種模式的優(yōu)勢。從2018年起，該醫(yī)院就開始對居家患者簽約建檔，定期開展上門醫(yī)療服務，已經(jīng)有了3年相對成熟的經(jīng)驗，同時結(jié)合老年病科和急診科密切合作的優(yōu)勢，對老年病科達到住院時限不得不出院的慢性病患者實施轉(zhuǎn)介制度，在家中進行管理。此外，該醫(yī)院積極承擔社會責任，與養(yǎng)老院簽約，定期為養(yǎng)老院中的老年人提供上門醫(yī)療服務，值得學習借鑒。以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務是以醫(yī)院為主導的探索，其并不是以上門醫(yī)療服務為主業(yè)，上門醫(yī)療服務收入也只是總收入的一小部分，但除了收入之外，這種獨具特色的服務還可以為醫(yī)院提升社會美譽，增強責任感。但其自身也不可避免地存在一些問題：（1）收費方式復雜，上門醫(yī)療服務不能納入醫(yī)保。某些醫(yī)院居家醫(yī)療項目是通過吸引患者使用醫(yī)院門診及住院服務來實現(xiàn)收入，特別是缺患者的一些科室，而另外一些醫(yī)院的出診團隊是直接按次收取費用，例如天津某二級醫(yī)院某科室每次上門開展護理服務收取二百余元作為服務費。另外有公立醫(yī)院和私營護理機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，由私營機構(gòu)收費之后進行分成。雖然目前醫(yī)院開展的絕大多數(shù)的上門醫(yī)療服務費用不能報銷，但是國內(nèi)也有部分地區(qū)已經(jīng)開始將上門服務納入醫(yī)保的嘗試，如2018年浙江省臺州市將居家醫(yī)療護理納入全市基本醫(yī)療保險中。邯鄲市也在積極探索，展開對上門醫(yī)療服務納入醫(yī)保的學習與探討。希望將來居家醫(yī)療服務能夠得到醫(yī)保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）專業(yè)居家醫(yī)療服務人才缺乏［12］。以醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務人員基本都是專科醫(yī)生，如營養(yǎng)科、燒傷科、急診科等，缺乏全科醫(yī)學思維，因此提供的服務也多是某些單一的服務，不是綜合性的醫(yī)療服務，因此筆者更愿意稱這種模式為“上門醫(yī)療”而不是“居家醫(yī)療”。基于我國國情及患者需求，亟須開展專業(yè)居家醫(yī)療各類服務人才的培訓，促進居家醫(yī)療人才隊伍規(guī)范化、專業(yè)化，從而更好地滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務需求，尤其是為失能老人提供便捷高效的就醫(yī)渠道。（3）缺乏電子病歷系統(tǒng)。現(xiàn)在國內(nèi)還沒有完善的居家醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)，以公立醫(yī)院為代表的上門服務對患者仍采用紙質(zhì)化的病案管理。完善的居家醫(yī)療服務不僅僅包括醫(yī)療，還應該包括家庭關系、適老化改造、藥物管理等，隨著患者人數(shù)的增多，紙質(zhì)化病案的不便性會凸顯出來，迫切需要一套簡便有效的電子病案系統(tǒng)以便于管理。1.3以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務1.3.1以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務模式內(nèi)容（以濟南市某民營醫(yī)療機構(gòu)為例）公立醫(yī)院因其患者量大、醫(yī)生工作負荷重等客觀原因，部分醫(yī)務人員在對患者服務上存在一些短板，如看病過程中交流時間短、患者排隊等待時間長、專家號難掛、病房擁擠等。針對這些現(xiàn)象，民營醫(yī)療在醫(yī)療服務上，把對方的短處變成自己的長處，形成自己的高端服務品牌，為消費者提供高層次、多樣化、個性化的醫(yī)療護理服務。濟南市某民營醫(yī)療機構(gòu)向老弱失能者提供自付型綜合居家醫(yī)療護理服務。該民營醫(yī)療機構(gòu)的居家醫(yī)療服務團隊由醫(yī)生、護士和社工組成，跨學科團隊對患者進行生物-心理-社會全方面、連續(xù)性的護理和醫(yī)療服務。所提供的服務內(nèi)容包括老年綜合評估、體格檢查、慢性病管理、用藥指導、康復護理、遠程醫(yī)療咨詢、社工照護、安寧療護等。其服務對象是繳納會員費或購買居家醫(yī)療服務包的消費者/患者，對于購買居家醫(yī)療服務包的消費者，居家醫(yī)療團隊會上門對其進行初期、中期、結(jié)案評估，準確了解消費者的身體狀況從而為其制定3種不同等級的服務包。不同等級的服務包也可以為該醫(yī)療機構(gòu)進行接診人次分流，有助于提高服務效率。當消費者/患者需要服務時，居家醫(yī)療團隊通過打車、自駕或者公共交通等方式快速上門服務。此外在該民營醫(yī)療機構(gòu)的居家醫(yī)療服務中，醫(yī)生和患者的初次溝通時間為40min至1h，護士和患者的初次溝通時間為30~40min，這樣充分的溝通交流也能保證醫(yī)患之間的充分了解，患者更能感受到人性化的關懷。因此民營醫(yī)療機構(gòu)旨在提供更加優(yōu)質(zhì)、快捷、人性化關懷的醫(yī)療服務。1.3.2以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務模式存在的問題與挑戰(zhàn)以民營醫(yī)療機構(gòu)為代表的居家醫(yī)療服務是以市場為主導的探索，其以營利性和非營利性兩種業(yè)態(tài)存在，高質(zhì)量的民營居家醫(yī)療會針對老弱失能患者進行周全性評估，并針對評估的結(jié)果決定所需要的醫(yī)療服務、照護服務的種類和強度，目的是減少醫(yī)療及照護資源的浪費，并且減少患者及其家屬在就醫(yī)、經(jīng)濟、心理上的負擔，筆者更愿意稱之為“居家醫(yī)療”而不是“上門醫(yī)療服務”，但同時民營醫(yī)療機構(gòu)自身也面臨著一些問題與挑戰(zhàn)。低質(zhì)量的民營居家醫(yī)療服務以快速、簡單臨床服務為主。這種模式的突出問題是缺乏廣泛惠民的支付機制，在醫(yī)保支付之前很難惠及廣大老弱患者。另外，周全的高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務也意味著更昂貴的價格，在一定程度上限制了服務對象，不利于服務的擴大。外資的居家醫(yī)療機構(gòu)雖在歐美國家有成熟的運營模式，但在中國的發(fā)展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運作方式。這一模式存在兩大特點和挑戰(zhàn)：（1）服務定價和支付。與公立醫(yī)院的上門醫(yī)療服務類似，民營醫(yī)療自主定價，由患者自費負擔。與“家庭病床”的服務定價相比，民營醫(yī)療提供的上門醫(yī)療和護理服務的定價相對比較符合市場生產(chǎn)要素價格，或者說能夠體現(xiàn)勞動價值，跟各地物價和上門服務時間及質(zhì)量有明顯相關關系。如杭州居家護理服務收費近300元，而濟南收費200元，濟南全科醫(yī)生提供的周全居家醫(yī)療服務收費約500元。為了滿足中低收入患者的居家醫(yī)療需求，民營醫(yī)療機構(gòu)也積極引入慈善捐款和梯度定價等方式來降低中低收入患者的經(jīng)濟負擔。北京和杭州的居家護理及康復機構(gòu)與慈善基金會合作成立了專項基金來為低收入患者募款，慈善資金交由民營醫(yī)療機構(gòu)后，由其來提供義診。濟南的居家醫(yī)療團隊按患者家庭經(jīng)濟狀況進行費用減免，相對于高收入家庭支付500元/次的費用，中等收入家庭可以支付200~400元的費用。（2）與急性期醫(yī)療和專科醫(yī)療的協(xié)作。居家醫(yī)療照顧的患者以老弱、共病、失能為主要特征，盡管居家醫(yī)療的初衷是盡量實現(xiàn)患者在家養(yǎng)老，但在急癥期仍然需要綜合醫(yī)院的服務，急癥、手術、專科、住院服務在必要的時候都會非常重要。民營醫(yī)療基本都沒有綜合醫(yī)院的急性期醫(yī)療和專科醫(yī)療，即使有些民營醫(yī)療建立了與綜合醫(yī)院的合作，流程上也難以實現(xiàn)好的銜接和轉(zhuǎn)診。但是，某些居家醫(yī)療服務者也提供遠程或線下陪診服務，比沒有接受居家醫(yī)療的社區(qū)患者的境遇還是要好一些。

2討論

篇5

關鍵詞家庭醫(yī)生簽約服務；老年人；2型糖尿病；居家護理方案；專家會議法

2型糖尿病現(xiàn)已成為威脅人類生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程長、恢復慢、并發(fā)癥多、致殘率高等特點，因而患者的護理服務需求也隨之增加。國家“十二五”規(guī)劃綱要提出“以居家為基礎，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐”的9073養(yǎng)老方案中，居家養(yǎng)老占90%，因而居家護理是實現(xiàn)居家養(yǎng)老的重要手段。多項研究證明[1-4]，對于老年糖尿病患者來說，居家護理可以縮短住院時間，降低患者再入院率，在提高患者生活質(zhì)量的同時，還可降低醫(yī)療費用。但目前我國居家護理的內(nèi)容缺乏針對性，多數(shù)停留于家政服務層面上，難以滿足社區(qū)老年糖尿病患者居家護理需求。2011年的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確提出推行家庭醫(yī)生簽約服務制度。隨后，家庭醫(yī)生簽約服務在我國各地區(qū)逐步展開，其對醫(yī)療資源的合理分配、醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的提高具有積極作用[5]。在新醫(yī)改的背景下，將家庭醫(yī)生簽約服務與居家護理相融合，形成具有特色化、針對性的護理方案值得探索。因此，本研究通過專家會議法構(gòu)建基于家庭醫(yī)生簽約服務的社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護理方案，為社區(qū)開展糖尿病護理服務和為促進家庭醫(yī)生簽約服務進一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1成立科研小組：科研小組由8名成員組成，包括1名碩士生導師，5名碩士研究生，2名社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理者。科研小組成員主要任務為確定研究主題、查閱及分析相關文獻、設計訪談提綱、確定訪談對象及與會專家，準備專家會議的資料，對專家會議結(jié)果進行整理、分析。1.2初步擬定居家護理方案：本研究基于前期基線調(diào)查，了解社區(qū)老年2型糖尿病患者的主要居家護理需求及影響因素；采用文獻分析法，檢索國內(nèi)外著名數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方、Pub-Med等）相關文獻，并參考相關書籍和政策文件，整理出關于居家護理方案的框架及重要內(nèi)容；采用目的抽樣法，對7名社區(qū)醫(yī)務人員和8名社區(qū)老年2型糖尿病患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容圍繞家庭醫(yī)生簽約服務及社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護理的內(nèi)容展開，進而補充方案的相關內(nèi)容。最后經(jīng)過科研小組反復討論，初步擬定基于家庭醫(yī)生簽約服務的社區(qū)老年2型糖尿病患者居家護理方案初稿，包括居家護理方案構(gòu)建目的、原則、居家護理服務團隊、居家護理服務流程、居家護理服務內(nèi)容以及居家護理服務效果評價指標6個部分。1.3專家會議法：專家會議法是指在規(guī)定的原則下遴選一定數(shù)量相關領域的權(quán)威專家，組織專家會議，發(fā)揮專家集體的智能結(jié)構(gòu)效應，對預測對象未來的發(fā)展趨勢及狀況做出判斷的方法[6]。

2結(jié)果

2.1專家基本情況：10名專家中男3名，女7名；年齡37~59歲，平均（45±6.8）歲；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，碩士1名，本科8名；高級職稱3名，副高級職稱5名，中級職稱2名；從事護理教育2名，糖尿病專科護理2名，糖尿診療1名，全科醫(yī)療/慢病管理3名，社區(qū)護理與管理2名。2.2專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示（Cr），由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，公式為Cr=（Ca+Cs）/2[10]，經(jīng)計算，本研究專家會議的判斷依據(jù)系數(shù)為0.910，熟悉程度系數(shù)為0.820，權(quán)威系數(shù)為0.865，說明與會專家權(quán)威程度較高。2.3專家會議結(jié)果：會議歷時60min，經(jīng)專家反復討論，居家護理服務方案的結(jié)構(gòu)由居家護理服務目標和宗旨、居家護理服務團隊及居家護理服務流程及內(nèi)容組成。專家認為方案中構(gòu)建目的和原則過于寬泛，無法體現(xiàn)服務方案目的，建議刪除，同時增加“居家護理服務宗旨和目標”的內(nèi)容；經(jīng)專家建議，居家護理服務團隊成員中增加“糖尿病專科醫(yī)生和專科護士”，刪除“營養(yǎng)師及其他成員”的相關內(nèi)容，最終居家護理團隊由家庭醫(yī)生、糖尿病專科醫(yī)生、糖尿病專科護士、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成；在居家護理服務流程及內(nèi)容中，針對服務流程，專家建議以護理程序為理論指導，簡化“居家護理服務流程”（詳見圖1），保證服務實施的簡便性及可操作性。對于服務內(nèi)容，專家建議將居家護理評估表的內(nèi)容進行精簡和歸類，分為基本資料評估、基礎護理評估和專科護理評估3部分內(nèi)容。經(jīng)修改后的居家護理服務包由基于家庭醫(yī)生簽約服務的公共衛(wèi)生服務包和居家護理個性化服務包組成，個性化服務包僅由基礎護理服務包和專科護理服務包組成，且個性化服務包的內(nèi)容與護理評估的內(nèi)容相對應，基礎護理服務包的項目包括壓瘡、皮膚、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力訓練、安全預防9項護理服務，個性化服務包項目包括糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖5項糖尿病專科護理服務。專家認為居家護理服務評價指標中應刪除“生存質(zhì)量、糖尿病相關知識評價等指標”，以“痊愈/顯效/有效/無效”為指標針對性地評價每項護理措施即可，最終形成的居家護理方案包括居家護理方案的目標和宗旨、居家護理服務團隊、居家護理服務流程及內(nèi)容三部分。

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