兒科和臨床醫學的差別精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇兒科和臨床醫學的差別，期待它們能激發您的靈感。

篇1

【摘要】循證醫學是一種全新的醫學模式，旨在臨床實踐中通過科學的方法獲得最充分的證據，并對患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，能夠使醫生與醫學生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值。本文介紹循證醫學的相關背景，總結循證醫學在骨科教學與臨床實踐中的應用現狀，以期為循證醫學在骨科臨床教學與臨床實踐中提供借鑒與指導。

【關鍵詞】循證醫學；骨科；教學；臨床；應用

循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的一門新學科。它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化，由經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學的一場深刻革命，也是臨床醫學發展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學研究資料為最佳的臨床依據，從而負責、明確、明智地利用現有最好證據來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫學在我國臨床領域中廣泛興起，它在骨科領域的應用也隨著骨科的發展有著廣闊的發展空間[2]。

1、循證醫學應用于骨科醫學的背景

循證醫學的物理結構是Cochrane協作網，協作網是一個國際性、非贏利的學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統評價，提高醫療保健干預措施的效率幫助人們制定遵循證據的醫療決策；為循證醫學提供研究依據，使循證醫學變成現實[3]。

循證醫學以解決臨床問題為出發點、尋找并評價所有的臨床證據、綜合分析得出結果以指導疾病的診斷、治療和預后，從而使臨床醫療決策更加科學化。牛津大學骨科專家提出了典型的循證醫學模式的4個步驟，包括：a、根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關臨床資料的文獻；c、準確評價證據的合理性和實用性；d、將有用的成果應用于臨床實踐。

2、循證醫學應用于骨科臨床實踐的應用

循證醫學應用于骨科學的目的是為了解決骨科醫療實踐中的難題，從而促進骨科學的發展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導合理用藥，避免藥物的不良反應；d、充分利用對病人預后有利的因素， 改善患者預后和提高生存質量；e、 應用最佳的研究證據于衛生管理，促進管理決策的科學化[4]。

3、在骨科臨床教學中的作用

在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。首先根據一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級， 分析結論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發現對某一問題的不同看法，從而使學生認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，培養創新性思維和工作能力。在骨科臨床教學中，與其他學科一樣，新知識新技術是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，但是如何學習和掌握新知識新技術成為教和學面臨的突出問題[5]。

循證醫學的出現推動了醫學的科學化進程，為現代醫學教育提供了一種新的教學模式。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，使醫學生和年輕醫生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值，通過應用循證醫學的原理和方法指導臨床教學和工作，才能幫助學生不斷發現新問題，為培養科學嚴謹的工作態度和創新性能力奠定基礎。

4、循證醫學在骨科臨床實踐的應用

循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面，包括外科、兒科、婦產科、臨床護理等，同樣的，循證醫學也應用于骨科臨床實踐。為更好地指導骨關節疾患臨床康復干預方法的選擇，美國物理治療學會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關節疼痛性疾患的康復干預方法進行了專門的循證醫學研究，以建立循證醫學臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結果，均對國內相關醫務工作者有所借鑒和提高。有研究發現，骨科康復醫學與循證醫學相結合，有助于骨科康復的決策指南，有助于指導骨科康復臨床，有助于指導骨科康復科學研究，有助于骨科康復醫學教育。有學者還對類風濕性關節炎的康復用藥進行循證醫學綜述，并根據循證醫學的相關思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復的臨床治療有一定的指導作用。

英國使用Cochrane評價制定骨質疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協作網已協助制定了有關處理踝關節扭傷的多學科指南。因此骨科康復應以Cochrane協作網為依據，建立有關骨折術后康復、退行性骨關節病康復、運動創傷康復等一系列臨床行之有效的骨科康復決策。循證醫學對骨科康復臨床具有十分重要的現實指導意義。全髖關節置換術是一個高成本效益手術，但全國各地術后后果差別各異，有關病人是否適于接受全髖關節置換術的標準、手術方法、何種價格的髖關節假肢、術后康復訓練方法、購買者和供應商應該促進哪些術后長期隨訪表現最佳的假肢的應用等問題國內學者各說不一。如果我們依據循證醫學的原理，整理、收集全世界有關臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應把循證醫學作為指導骨科臨床與康復科研究中有關正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據[6]。

5、小結

循證醫學的興起預示著臨床醫學發展到了一個新的歷史時期。在循證醫學這一新的醫學模式提出以后，我國骨科同仁應遵循循證醫學的思維方法，搜集、整理證據，并進行系統評價，調整臨床診療原則以指導臨床實踐。循證醫學在中國發展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，其在骨科臨床的應用同樣具有廣闊的發展空間，前景良好。

循證醫學強調以現有最好研究依據來確定患者的治療措施。最好的研究依據不單指已獲得的研究結果，而且亦應包括如何利用新技術、新方法、新概念來研究更有價值的依據。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復最新研究動態，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫學的不斷補充和完善。

參考文獻

[1]李中萬， 莊 洪， 徐友蘭. 循證護理在骨科臨床中的應用[J] . 實用骨科雜志， 2002， 8（5）： 364.

[2]鄭漫艷. 循證護理臨床帶教中的應用[ J]. 護理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.

[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.

[4]隋永紅， 曾 榮， 易冬梅， 等. 循證護理在國內臨床實踐[J]. 護理雜志， 2004， 21（11）： 49- 50.

篇2

[主題詞]針灸師；教育，針灸；針灸學／發展趨勢

文章編號：0255-2930(2007)02-0079-04

中圖分類號：R245　文獻標識碼：C

住院醫生培養是國際醫學界公認的醫學生畢業后高等教育制度。縱觀國際許多先進國家為應對新世紀疾病譜改變的挑戰，均讓醫學生在畢業后接受“住院醫生”教育，針對時代要求逐步制定并建立了以培養核心能力為導向的住院醫生培訓體系，使畢業生獲得獨立行醫的能力。現就針灸住院醫師及專科醫師的培養方法進行探討。

1　研究背景

1．1　立法的要求

新世紀，隨著公眾對生活質量、健康需求及醫療服務質量標準不斷地提高，呼喚著各種新興、特殊專科服務出現，而醫學科學技術的飛速發展、新興交叉學科的涌現和醫學教育水平的不斷提高，使這些專科的產生成為可能，如全科、美容、疼痛、介入、輸血檢驗醫師等應市場需要先后出現。鑒于加入世貿組織對中國醫藥衛生事業國際化、法制化和成本一效果最優化的要求，衛生部于1993年頒發了《住院醫師規范化培訓試行辦法》；1999年實施了《執業醫師法》，明確提出建立我國醫師資格考試制度和醫師執業注冊制度，也就是醫師準入制度，對醫師資格的取得、注冊、權利、義務、培訓、考核及法律責任等內容進行了規定；2001年6月，衛生部、國家中醫藥管理局聯合下發了《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》，該規章將醫生執業范圍劃分為4大類28個專業，并規定一般情況下醫師不得從事執業注冊范圍以外其他專業的執業活動。盡管這部規章范圍劃分依然籠統，但傳達了一個信息，那就是醫師的執業是有范圍的，非因特殊情況醫師應當在注冊執業范圍內開展醫療活動，否則就構成違章行為。所以醫師在執業活動中應當遵守有關規定，不能輕易超范圍執業，否則就構成違規。近期的研究提示，我國專科醫師的設立較為混亂，而目前在所有規定中尚無針灸專科醫師的培養，所以也就無其執業范圍具體要求，這要求針灸醫學的所有工作人員盡快借他山之石，逐步建立符合國際標準、切合針灸醫學特點的針灸專科醫師教育體系、模式和標準，進而制定針灸專科醫師的執業范圍。

1．2　對針灸醫學的概念界定不清，觀念淡薄

古老的針灸醫學在我國存在并研究和應用于臨床防治疾病已有了數千年歷史，尤其是20世紀后50年，取得了舉世矚目的成就，今天幾乎所有各級醫院都有針灸科或專職針灸醫師。但由于針灸醫務工作者自身對針灸、針灸醫學的概念、治療所覆蓋的疾病種類及治療目標等了解不夠，導致眾多患者不能得到有效的、經濟的、最佳的針灸治療，造成病源的極大流失，進而針灸治療適應證范圍縮小；其次，臨床醫學面臨的任務也出現了歷史性的轉變，已經從單純治療到預防、治療、康復、保健。這對長期以來以治療并改善功能障礙為主要實踐內容的針灸醫學來說，是一個重大的挑戰。因為它必須回答這樣一個問題：在現代臨床疾病的治療和為現代人提供健康服務中，特別是在其他醫學難以替代的領域里，什么是針灸醫學?針灸醫學到底占有幾分天下?針灸醫學能否成為主流醫學?最后，由于概念的不清，不能為醫院管理者提供最佳的針灸證據，使決策者覺得在整個醫療活動中針灸醫療是缺乏特色、低效益行為，無需存在。所以，今日的國內針灸處于一個低潮。

相信只有培養更多更為專業的、專科針灸醫學人才進行研究，上述問題才能得以回答，從而改變目前針灸醫學難堪的局面。

1．3針灸國際化發展的要求

隨著20世紀我國針刺麻醉研究取得的巨大突破，不僅大大推動了我國針灸臨床治療和實驗研究的發展，也掀起了世界范圍的針灸熱。世界衛生組織(WHO)在我國建立的3個針灸合作中心以及世界針聯(WFAS)的成立，他們卓有成效的工作，使針灸醫學進一步傳播到了世界每一個角落，促進了針灸學術的國際交流，保持了針灸熱的持久不衰。但目前在美國等西方國家的針灸師只相當于“技師”或“醫士”，而不能與西醫獲得同等地位，因而針灸師應當努力提高自己的受教育水平，以期從根本上提高自身地位，努力從形式和內容兩個方面使針灸理論與臨床治療更能為多數的西方人所接受。所以針灸專科醫生培養是十分必要的。

專科醫師培養和準入制度是國際醫學界公認的醫學生畢業后高等教育制度。許多醫院和管理化保健組織均要求它的工作人員中持有專科醫師證書的醫師必須達到一定的比例。專科醫師資格證明的目的是為了向公眾保證，由專科委員會認定的專科醫師必定成功完成了一個經認可的培訓項目，并通過考試和評估，具備了向該專科病人提供高質量服務的知識、技能和經驗。近幾十年的國外事實證明，向專科委員會申請資格證明這一趨勢愈演愈烈。實際上，幾乎所有的醫學畢業生都愿意參加規范化的住院醫師培訓，以取得專科醫師資格證書。

目前由衛生部、教育部聯合資助的“我國專科醫師培養和準入制度”研究已經全面啟動，旨在全面提高我國醫療服務水平，保障患者利益，并推動我國專科醫師培養體系和考核標準與國際接軌。為此，筆者參考國際慣例和標準，應用循證醫學的原理和方法，收集近兩年半來針灸臨床研究文獻信息，通過調查針灸臨床研究現狀，旨在為與國際接軌，并符合我國針灸專科醫師的培養制度建立提供決策依據和建議。

2　研究方法與結果

應用廣義循證醫學的原理和方法，通過系統檢索文獻，全面收集近兩年來針灸臨床研究相關證據，經過評價、綜合分析后合成證據，提出建議。

2．1　檢索策略

全面檢索從2003年1月－2005年6月在《中國針灸》雜志、《上海針灸雜志》與《針灸臨床雜志》3種專業針灸雜志上發表的關于針灸研究的各種論文。

納入標準：所有針灸臨床人類疾病研究，包括隨機對照研究、系列病例研究及個案針灸研究報道。

排除標準：所有針灸動物實驗研究、綜述、論壇、名師經驗、專家意見等。

2．2　資料分析與合成

納入文獻按系統疾病種類、主要研究疾病種類、各疾病研究總病例數、各疾病分組研究數及病例數等分類后，提取信息，綜合分析。

2．3　結果

本次研究共檢索到符合納入標準研究論文1637篇，研究疾病種類(含中醫癥狀診斷及綜合征診斷)共計327種。其中涉及外科病種68種，文章412篇；神經內科病種62種，文章442篇；內科病種44種，文章213篇；五官科病種24種，文章96篇；中醫癥狀類46種，文章226篇；其他(含皮膚科、婦產科、兒科、戒煙戒毒及放化療后遺癥、針麻及針灸手術后遺癥、傳染病、各種綜合癥)83種，文章248篇。

3　討論

目前我國中醫針灸醫學系統設科分類較為混亂，這主要是由于首先國家指導臨床科室設置是因需設科，往往是針對特定問題提出特定的解決方案，缺少全局統籌、規范性、指導性的專科設置系統；其次現今國內缺少高標準的中醫針灸專科醫師培訓體系，頒布的《執業醫師執業范圍暫行規定》中中醫學專業分類過于簡單，只分為中醫、中西醫、民族醫3類等多種因素造成。

專科醫師是直接接觸專科、亞專科、專病患者，能為其提供所從事專科的疾病診斷和治療服務，有處方權并有獨立承擔醫療責任資質的專業人才，隨其培養層次不同(專科亞專科專病專科)待遇有別。住院醫師和專科醫師培養和準入制度是國際醫學界公認的醫學生畢業后高等教育制度。為建立適應我國基本醫療情況的住院醫師及專科醫師培養制度，2003年衛生部正式批準立項《專科醫師培養與準入制度研究課題》(共設7個研究課題)，由衛生部科教司牽頭，中國醫師協會等6家單位共同承擔，目前已先后完成了并初步制定了內外科、精神科、神經內科、耳鼻喉科、婦產兒科、康復科、麻醉科等十余個專科的醫師培養計劃，明確了專科醫師需要經過嚴格、長期的培養、考核和認證，方可具備獨立處理專科病人，并承擔醫療責任的資質。

本次研究，筆者曾先后查閱了國內主要醫學文獻數據庫及相關衛生部門網站，了解關于針灸住院醫師和專科醫師培養情況，或相關指導性政策，但目前結論是尚無涉及針灸醫學的住院醫師和專科醫師培養計劃或政策，甚至連針灸醫師執業范圍也未明確提出而劃歸中醫專業，從而造成了針灸診療缺乏特色、針灸醫師缺乏職業榮譽感的現象，影響了針灸醫療服務質量及針灸醫學學科的發展。所以盡快建立針灸專科醫師培養制度，發展針灸醫學臨床，使之盡快融入主流醫學的行列，從而為實現21世紀人人均能得到基本衛生保健需要作出自身的貢獻。

本次研究提示針灸近兩年半被廣泛運用服務于臨床內、外、婦兒、五官等各專科，治療疾病達327種之多，這既說明針灸具有廣泛的適應證，又提示作為一種治療技術，針灸可能被運用服務的各專科在其自己專科醫師培養計劃中增加對針灸技能的培訓，以提高疾病治療效率。這種情況已經出現，如大量國外專科醫師短期赴中國培訓，國內康復等專科目前多有針灸治療計劃。為改變目前針灸僅僅被看作一種簡單技術的不利局面，這就需要針灸專科醫師的培養具有明確的自身理論指導及理論指導的技術手段發展。既往按圖識穴扎針，動則解釋“風寒阻絡，經絡不通則痛”的簡單毫針技術的準入標準已不適應今天的針灸醫學專科發展的要求了。

那么作為以技術為導向分類的針灸醫學臨床專科醫師能治療疾病涉及如此之廣，我們是否應該是全科醫師呢?全科醫師產生于18世紀中后期的美洲，正式命名于19世紀初的英國，發展于20世紀60年代的北美。在醫院內，主要在普內病房工作，為病人提供其他專科醫生無法提供的整體，以彌補專科化服務的不足。在社區中他們對社區醫療、健康保健、醫療保險等意義重大。我國全科醫師概念具體提出時間不詳，但衛生部1994年的《醫療機構診療目錄》中已設全科醫療科，并定義為：凡由醫務人員向病人提供綜合診療服務和家庭醫療服務的均屬此科，如基層診所、衛生所等。并在2001年“關于發展全科醫學教育的意見”中指出：全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學學科。有學者提出根據我國情況，全科醫師可用普通內科(大內科)的培養方式，培養內容應包括社區保健、婦幼保健、計劃生育、健康咨詢、醫療保險及常見多發病等各方面。盡管研究提示針灸治療疾病多達327種，但如果除去個案報道及報道次數較少(2次)的研究，結合近兩年疾病研究發表篇數、研究疾病樣本數、分組研究篇數及分組研究樣本數、大學及省級研究單位對疾病研究的興趣發現，事實上針灸常見病、多發病仍主要集中在神經內科(面癱、中風急性期及多種后遺癥治療、失眠癥、抑郁癥等)、骨筋傷科(頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關節炎、肌肉勞損等所致疼痛)及糖尿病并發癥、消化系統呃逆嘔吐等癥狀的解決上。由此可見，從事具有自身理論指導臨床，并運用自身治療特色――外治方法的針灸術的針灸醫師尚與全科醫師具有一定的不同。

根據目前針灸科常見治療疾病的種類，有針灸學者認為我們的專科醫師培養應是神經內科醫師或康復醫學醫師方向。根據目前衛生部已制定并公布的這兩個專科醫師培養計劃，明確規定了其執業范圍，為其執業合法性提供了法律保證。如神經內科住院醫師與專科醫師培養明確規定：“神經內科是以研究中樞神經系統、周圍神經系統和骨骼肌疾病發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、預防和治療為主要內容的一門臨床二級學科。其業務范圍囊括神經系統和骨骼肌兩大系統……神經內科專科醫師掌握腰穿適應證、禁忌證及正確操作步驟；腦炎和癲癇常見腦電圖的表現；多普勒腦血流圖報告各項指標的臨床意義；炎性神經系統疾病及變性神經系統的影像學表現等。”而康復醫學住院醫師與專科醫師培養則明確規定：“康復醫學是使用各種康復治療手段，促使各種病因導致身心功能障礙患者和殘疾者在身體上、心理上和社會生活上的功能得到恢復，提高生活質量的臨床專科。通過階段培養，使受訓者掌握學科常見的傷病和(或)殘疾者的功能評定、康復治療方法；掌握相關學科的臨床診療基礎知識，能夠獨立從事本專科臨床康復的診治工作。”從兩個規定的內容看，針灸臨床醫學與之尚有明顯差別，針灸臨床醫學事實上治療除涉及疾病的預防、保健、康復外，尚涉及疾病的急性期、臨床期，而目前康復醫學治療不涉及后者；而神經內科研究的方向又縮小了針灸臨床醫學研究涉及的范圍，如內科的其他疾病、傷科、皮膚科、婦兒科、五官科等。所以如不盡快制定針灸醫學的住院醫師與專科醫師培養計劃，明確自身執業特點、執業范圍，未來的針灸臨床治療醫學發展將可能受制于這兩個專科醫學。

4　建議

綜上所述，首先，以技術為導向的針灸專科、針灸技術及其成熟應用盡管是為各專科服務的，但由于其具有的獨特理論與臨床診療思維和治療技術手段，并有繼續分化向專病治療發展的趨勢，所以應該成為獨立的二級或三級專科，盡快建立住院醫師和專科醫師培養計劃，使針灸執業醫師早日具有職業榮譽感。

其次，綜合考慮針灸目前實際需求及相關學科、專科的發展現狀，參考國際及國內針灸臨床研究證據，綜合針灸專家研討總結意見及根據目前正在進行的住院醫師培養經驗摸索，筆者認為目前的針灸住院醫師與專科醫師培養重點在培養受訓者的臨床醫療水平，尤其是內科與傷科常見病、多發病的診療，應在遵循《醫師法》中規定的醫師培養要求下，進行更有規則的臨床培養周期。根據其進入培養周期前的實際臨床醫療水平(進行專科考試認證)，建議采用3～5年培養，即有2～3年的基礎臨床醫學培養，在此階段要求受訓者除培養醫師的基本素質、提高從醫興趣、熱愛自己的醫學工作外，需要到相關臨床科室進行輪轉學習，學習不同系統疾病的特殊診療思維，為未來進行專科專病治療奠定一定基礎。建議此階段安排的轉科學習應主要集中在內科系統中的內分泌科、心臟內科、臨床免疫科、消化科及老年科(國家新型發展的重點學科，針灸應予以重點關注)、會員服務科(普內社區服務)等、神經內科(含神經內科腦電圖、肌電圖檢查學習)、影像醫學科、麻醉疼痛科等；完成并順利通過此階段學習認證后進入專科的1～2年的學習培養，此階段重點在針灸治療手段的研究及專病診療思維的培養，并根據其臨床研究的興趣必要時再到相關學科進行專病學習，如婦兒科、五官科、皮膚科等針灸擅長疾病的研究。由于目前骨科主要以各種骨病手術治療為主，故而針灸傷科疾病可安排在此階段進行培訓。如在培訓階段受訓者認為自身更適應科學研究工作，可繼續通過前期工作基礎進行博士研究，進而脫離臨床工作進人專業醫學科學研究。

篇3

【關鍵詞】：三年制；臨床醫學；教程情況；改革

【中圖分類號】R40【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

近段時間來，中國很多醫學院校都啟動了三年制臨床醫學專業教程系統改革，人才培養方式由以往的三版塊過渡為兩版塊（基礎、實踐），但僅僅在以科目為核心的教程模式上實施了改革，這部分改革只對基礎課與臨床課實施精講，無法擺脫傳統教程系統而單獨存在。國際上1950年啟動的以醫學教程整合為核心的教程系統改革現已處于極為核心的地位。美國哈佛醫學院開始著手進行創新改革（綜合教程規劃），把醫學與人文、基礎醫學各科目間、基礎醫學與臨床診療進行交叉研究，以知識模式為紐帶把醫學相關科目整合成一個系統。

一傳統教程系統的缺陷

目前，三年制臨床醫學專業的教程系統盡管實施改革，但基本思路并未突破從基礎到臨床、理論到實踐的教程框架，其教學核心依然沿用生物醫學模式。

（一）教程系統模式落后

全科醫學從1980年傳到我國以后，發展極為迅速，截至2018年年底，國家已培養出一支30萬人的全科醫師隊伍，為國家深化醫改、分級診療體系建設提供了重要的人才隊伍支撐。三年制臨床醫學專業主要是培養服務社區和農村的全科醫師，中國目前全科醫師的工作內容是以“六位一體”服務為核心的，但全科醫學的教程系統依然沿用以往的臨床醫學專業系統，其知識體系依然是本科臨床醫學專業的縮編版，并未形成以全科醫學培養目標為導向的獨立教程系統，教學目標中無法體現“六位一體”的全科診療工作觀念，更缺少進行本崗服務所需的核心技能，[2]無助于培育基層必需的實用類專才。

醫學生最終要走向實踐，三年制臨床醫學專業培養的是立足基層，滿足人民基本衛生需求的全科類技術運用通才。然而醫學專業大部分教程僅著眼于教程本身，并未考慮以后的工作實踐與運用。教學中講授具體疾病時，基本是按部就班的套用定義、病因、發病情況、病理、臨床表現、輔助檢測、診療與鑒別診療這個模式實施教學，這套教學模式與工作具體情況差別很大，致使學生在畢業后邁入工作崗位，依然要進行很長時間學習與適應。

（二）實驗課與選修課設置缺少創新

教程設立依然根據基礎到臨床、理論到實踐，由淺入深、穩步推進。三年制臨床醫學專業因學制原因，教程設置上缺少變通，往往采用本科課程的縮減版。

教學中因課時所限，重教學輕實驗，甚至為完成教學目標而壓縮實驗課時，實驗課多以驗證性為主，實驗課中未完成對學生創造力探索力的培養和發現；因必修課課時所限，為完成相應培養目標，一部分學校未考慮三年制臨床專業學生的實際情況而創設大批的選修教程。[3]因教師團隊的業務能力，實驗課及選修課的設計，授課方式等多種原因，實驗課與選修教程的開設并未達到預計目標。

（三）實訓系統脫離基層醫療實際

我國全科醫師培養模式始于1999年，初步形成東部及發達地區以“5+3”為主、中西部及偏遠地區以“3+2”為主的全科醫生培養模式，為城鄉基層醫療衛生機構培養全科醫師是各類醫學院校三年制臨床醫學專業的主要辦學目標。如何為城鄉各基層醫療機構培養寬口徑，用得上的全科實用類醫師，是各類醫學類院校實訓課程必須解決好的一個大問題。現今的實訓系統是在學生大學二年級的5月份進行完理論課的期末考試，便開始以醫院為主要實訓地點的實訓期，實訓的時間從大學二年級當年的5月份至大學三年級的5月份，歷時12個月。傳統的實訓教學就是安排學生到二級以上的醫院進行輪轉科室，通常是內科3個月、外科2個月，婦科2個月、兒科2個月、急診科1個月、重癥科1個月及傳染病科1個月，醫院根據實訓大綱，由相關科室進行相關實訓考核。這種實訓考核系統看似面面俱到，但最大不足是忽略臨床專科醫師與全科醫師培養的差異，忽視全科醫師是以社區衛生服務工作為主的六位一體工作模式。

（四）畢業考核未與國家醫師資格考試相關要求保持一致

現行的國家醫師資格考試分為實踐技能考試和理論考試兩部分，考生應在醫院試用期滿1年后以醫院為單位報考醫師資格考試。而實踐技能考試是考生參加醫師資格考試的第一部分，實踐技能考試不合格則不允許參加理論考試。

現今大部分醫學院校對于三年制臨床醫學畢業生的畢業考核采取畢業理論考試和醫院實訓考核相結合的制度。畢業理論考試在學生實訓返校后一周內進行，以內外婦兒常見病為考試范圍，考試以選擇題、填空題、簡答問答題形式出卷，這種考試形式與國家醫師資格考試以五選一為主的選擇題考試形式相差很大，不利于學生以后的職業發展；而實訓部分的培養則完全或大部分依賴于實習醫院，造成學校在實訓教學管控方面存在一定程度脫節。

二三年制臨床醫學專業教程系統改革策略

（一）突破傳統模式制約，以課程群構建完成教程系統模塊

現行以科目為核心的教程系統有利于學生體系化地解讀理論，卻無助于學生化解基層衛生崗位中多科目交叉性臨床問題。依照國際上教程系統改革目標，以課程群為核心，整合教學資源，構建三年制臨床醫學教程系統，把有關內容與有共同教學規律的幾門課程進行計劃整合，融合一體組成相關的課程群。通過課程群內部的整合，處置好教程間的相互關聯，避免重復工作，強化基礎醫學與臨床醫學教程的結合。[5]將臨床醫學專業的科目整合成五個課程群，第一是醫學基礎知識課程群，包括人體解剖學、病原微生物學、組織胚胎學；第二是臨床與基礎相融合的課程群，包含臨床生理學、臨床生物化學、臨床病理學、臨床免疫學，臨床藥理學等；第三是臨床專業課程群，包含內科、外科、婦產科、兒科、傳染病、五官科學、中醫學、精神病學等。第四是醫學技術課程群，包含診斷學基礎、影像學等；最后是醫學人文學課程群，包含衛生法規、醫學倫理學、醫學心理學、社區衛生服務等。

在臨床醫學專業的科目整合成五個課程群的基礎上，構建符合全科醫學與社區診療崗位能力需要為目標，以體系為線索，以臟器教學為重要內容，以課題為核心的教程模塊，即醫學基礎模塊，系統疾病診療模塊，臨床應用技術模塊、醫學人文素養模塊、社區衛生服務模塊。

醫學基礎模塊又分為基礎醫學知識和臨床基礎兩個子模塊。基礎醫學知識模塊主要以醫學基礎課程群的科目為主，包括人體解剖學、病原微生物學、組織胚胎學，奠定醫學生基本的知識框架；臨床基礎模塊以臨床與基礎相融合課程群的科目為主，包含臨床生理學、臨床生物化學、臨床病理學、臨床免疫學，臨床藥理學等，此模塊的課程都可以與臨床具體病例相結合，授課過程中采取案例教學，激發學生興趣，在相關臨床應用中講授基礎知識，強化課堂授課效果。

系統疾病診療版塊以臨床專業課程群科目為基礎，臟器為線索，以系統為綱目，依照形態機能、病痛診療的框架構建知識系統，突破基礎與臨床、臨床各科目間的限制，依照全科診療的程序來創設教程；臨床應用技術模塊是醫學技術課程群科目為基礎，以常用的診斷方法和實驗室檢查為綱目，將各科目常見病及適應癥融入到檢查技術中去；以疾病帶動相關檢查技術的理解與運用。

醫學人文素養模塊分為醫學人文和綜合素養兩個子模塊，醫學人文模塊是為滿足學生將來的崗位工作中所需要的職業自覺性、團隊合作、人際交流與醫患溝通、衛生法規、醫院管控與心理學等實際需要所設計；綜合素養模塊涵蓋語文、英語、計算機、體育等教程，并將社區診療服務中醫院公共衛生管控系統的基本操控融合到計算機教程中，將科學健康運動結合到體育教學中；[7]社區衛生服務模塊是基于中國基層社區衛生服務的需求而設立，學生應熟悉社區診療中全科醫學的基礎理論與基礎技能，掌握全科診療的醫療思維模式與社區基層診療服務“六位一體”的工作模式，提升其對社區常規健康難題與疾病預防控制能力。

（二）以培養學生動手能力與創造力、提升自身綜合素質為目標，完成實驗課與選修課教程創新改革

依照教學對象立足于社區全科崗位的實際情況，變更傳統的實驗教學模式，將醫學理論教程和實驗教學課時比值從5：1比例增大到3：1。將分散于各個科目中的試驗項目變更為三個實驗模塊：醫學形態學實驗模塊、醫學機能學實驗模塊、病理學和分子生物學實驗模塊。醫學形態學實驗模塊主要觀察性描述性實驗為主，涵蓋人體解剖學、組織胚胎學、病原微生物學等課程；醫學機能學實驗模塊主要以動態性，驗證性實驗為主，涵蓋臨床生理學、臨床免疫學，臨床藥理學等臨床基礎學科實驗；病理學和分子生物學實驗模塊以病理生理學、病理形態學及生物化學相關實驗為主，著重考察學生的觀察能力，比較探究能力及綜合實驗能力；實驗課教程改革要以實驗教程三大模塊為基礎，加強學生動手能力的培養與科研創造力的培育，通過醫學實驗的基本操作來不斷深化對醫學理論的認識和思考。

選修課教程改革要以拓展知識面，強化前沿、新興交叉科目相關研究為切入點，建立與素質培養相對應的選修課系統。選修課課程的設置要堅持以學生需求為中心，以提高學生綜合素質為導向，課程設置前要和學生進行充分溝通交流，進行調查問卷，真正了解新時代學生的心聲與需要，建立起深受學生歡迎，切合學生今后實際需要的選修課程系統。學校可適度縮減醫學技術模塊及醫學人文素養模塊相關必修課課時，開設醫學前沿技術及公共人文類選修課。醫學前沿技術類選修課以醫學前沿技術為主線，以臨床為導向，提高學生臨床興趣和探究能力為目的，進行相關選修課的設置；公共人文類選修課則是把人文學科與醫學學科有關課程互相滲透，以培養學生的人文素質與職業道德為初衷進行相關選修課的布局。[8]

（三）以全科醫師培養為引導、社區為基礎，完成實訓系統改革

實訓系統改革就要嘗試將傳統“學校教育+醫院實習”的醫學人才培養模式逐步過渡到“學校教育+二級以上醫院實習+社區衛生服務中心實習+疾病防控中心實習”的培養模式。二級以上醫院實訓要讓學生掌握對常見病（含急癥）、相關疑難病及常見重癥的規范化診療及分診能力，實訓一般安排6個月，即內科2個月、外科1個月，婦科兒科1個月、急診急癥科1個月，中醫科1個月；此期間實習主要為畢業實踐考核及畢業后醫師資格實踐技能考試打基礎。

社區衛生服務中心實訓就是讓學生掌握社區人群常見病診療、慢性病的醫療康復、高危人群干預、社區健康教育、免疫接種及計劃生育等相關技能，實訓一般安排5個月，具體分配如下：常見病診療2個月（內科1個月，外科婦科兒科1個月）、慢性病健康管理及高危人群干預1個月、中醫藥及康復醫學1個月、社區健康教育預防接種及計劃生育1個月；此期間實訓主要是立足于基層，讓學生掌握社區衛生服務的基本知識和相關技能。

疾控中心實訓一般1個月，全科醫師作為社區居民健康的守門人，一旦出現突發公共衛生事件，全科醫師都是最早接觸相關患者并或者第一手信息，疾控中心實訓就是為提升學生們作為全科醫師處置突發公共衛生事件的能力，掌握在突發公共衛生事件中報告分析相關程序及自我防護相關能力。

以國家醫師資格考試為遵循，構建科學高效的畢業考核系統

國家醫師資格考試是臨床醫學專業學生就業所必需的通行證，臨床醫學專業教程改革的初衷也是讓學生盡快通過資格考試，實現擇業就業。而畢業考核系統對學生學習實訓有重要的導向作用，實現畢業考核系統與國家醫師資格考試的高度契合，是應用型學科人才培養的最終目標。

三年制臨床醫學專業因就業率偏低，許多學生在實習階段都在準備專升本考試，專升本考試科目是生理病理及英語，和學生實訓階段所學內容脫節。醫院及帶教老師因繁忙的臨床診療對實習生的管理也不可能像學校一樣嚴格，導致學生實訓階段人才培養質量有所下降，學校只有以國家醫師資格考試為導向建立畢業考核系統，才能倒逼學生們重視臨床實訓，保證人才培養質量。

畢業考核系統仿照國家醫師資格考試形式，分為實踐技能考核與筆試考試兩部分。實踐技能測試建立試題庫，試題來源以近二十年醫師資格考試助理醫師實踐技能操縱真題為基礎，至少保證題庫中選擇題題量不少于500道，其相似相關考點的自編考題不少于500道。學生采用隨機抽簽方式進行考核，實踐技能考核滿分100分，模擬醫師資格實踐技能考試分為三站，第一站考核臨床思維能力，分值60分計時40分鐘，包括心肺聽診8分、心電圖診斷7分、影像診斷6分、病史采集15分、病例分析22分和醫德醫風2分計六大部分；第二站是臨床體格檢查分值20分計時15分鐘；第三站是臨床基本操作分值20分計時10分鐘；實踐技能考核以60分為及格線，第一次考核不及格允許補考一次，補考不及格則不得參加畢業筆試考試，延緩畢業。

畢業考核系統筆試部分建立計算機試題庫，試題來源以近二十年醫師資格考試助理醫師筆試真題為基礎，至少保證題庫中選擇題題量不少于6000道，相似相關考點的自編考題不少于6000道。測試采用電腦按照相關科目占分比值自選習題，每次選題300道，分為基礎知識筆試和臨床知識筆試，每場150題計150分，時間150分鐘。筆試成績以兩門合計180分為合格線，允許補考一次，補考不及格則延緩畢業。

篇4

[關鍵詞】循證醫學；藥理學；教學模式；醫學

循證醫學（evidence based medcine，EBM）越來越成為21世紀醫學教育的重要內容，循證醫學教學模式已經是21世紀醫學教學發展方向。EBM理念是以解決臨床醫學問題為出發點，在醫學實踐中發現問題、尋找證據、解決問題，并指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。循證醫學教學模式是在醫學教學中貫徹循證醫學理念，并以此為核心，指導教師的教學模式和引導學生的學習模式。藥理學（pharmacology）是研究藥物與機體（含病原體）相互作用及其規律和作用機制的一門學科，是連接基礎醫學與臨床醫學以及醫學與藥學之間的橋梁，做好藥理學教學非常重要。我們在臨床神經病學教學方面，已經初步探索循證醫學教學模式，并取得較好的教學效果。為更好的進行藥理學教學，我們擬在前期臨床教學經驗基礎上，探索藥理學循證醫學教學模式可行性和效果分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年9月～2015年12月期間藥學專業本科生80名，藥理學專業研究生40名，根據隨機分配的原則（經泰山醫學院倫理委員會批準通過），將本科生、研究生組分別分為對照組和實驗組，本科生組對照組和實驗組分別40名，研究生組對照組、實驗組分別為20名。對照組采用傳統教學模式：以帶教師為中心，以課堂授課為主，結合帶教教師所掌握的藥理學知識及臨床經驗對學生進行培訓和指導，主要根據帶教教師的個人技能水平及臨床經驗做出合理的用藥決策。實驗組采用循證醫學教學模式：首先進行EBM基本知識學習，然后提出實際問題、文獻檢索及尋找相關證據，組織小組對證據、結果進行討論，并由指導教師進行點評、總結，結合實際問題，協助小組做出最佳的判斷及合理用藥決策。兩組授課教師無變動；使用的教材、教學總時數及大、小課比例均相等。

1.2可行性調查方法

采用自行設計問卷進行調查，內容包括：對藥理學課程興趣方面。本科生組和研究生組的對照組和實驗組分別在課程開始時和課程結束時均進行調查，集中發放問卷，被調查者當場填寫，調查者和被調查者均是雙盲，調查問卷當場收回，均采用無記名方式進行。

1.3教學效果評價

本科生組和研究生組分別在藥理學課程結束后進行理論考試和藥理案例分析考核，綜合評價傳統醫學和循證醫學不同教學模式的教學效果評價。

1.4統計學分析

問卷結果用Excel XP錄入計算機，所有數據均使用SPSS12.0軟件處理，計量料采用（x±s）表示。計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗進行統計學處理，P

2結果

2.1本科生的兩組對藥理學學習興趣的比較

從表1可以看出，本科生對照組和實驗組在課程開始時有興趣人數比例（感興趣+稍感興趣）比較，無顯著性差異（x2=0.213，P=0.644）。對照組在課程結束時有興趣人數比較與課程開始時相比無顯著性差異（x2=0.879，P=0.348）；實驗組與課程開始時相比有顯著性差異（x2=7.168，P=0.007）。課程結束時對照組和實驗組相比，有顯著性差異（x2=5.000，P=0.025）。

2.2研究生的兩組對藥理學學習興趣的比較

從表2可以看出，研究生對照組和實驗組在課程開始時有興趣人數比例比較，無顯著性差異（x2=0.404，P=0.525）。對照組在課程結束時有興趣的人數比例與課程開始時相比無顯著性差異（x2=0.404，P=0.525）；實驗組與課程開始時相比有顯著性差異（x2=4.800，P=0.028）。課程結束時對照組和實驗組相比，有顯著性差異（x2=4.800，P=0.028）。

2.3本科生實驗組與研究生實驗組對藥理學學習興趣比較

從表3可以看出，本科生實驗組在課程結束時有興趣36人（90%），研究生實驗組有興趣18人（90%），本科生實驗組和研究生實驗組對藥理學學習興趣相比，無顯著性差異（x2=0.208，P=0.648）。

2.4本科生組理論考試和案例分析成績比較

從表4可以看出，本科生對照組理論考試成績和實驗組相比有顯著性差異（t=-4.568，P

2.5研究生組理論考試和案例分析成績比較

從表5可以看出，研究生理論考試對照組成績和實驗組相比有顯著性差異（t=-5.342，P

2.6本科生實驗組和研究生實驗組藥理理論考試和藥理案例分析成績比較

本科生實驗組和研究生實驗組理論考試成績相比，有顯著性差異（t=-3.245，P

3討論

循證醫學是21世紀的臨床醫學，是21世紀醫學教育的重要內容，已經引起臨床醫學研究和臨床醫學實踐的巨大變革，是臨床醫學發展的重要趨勢。循證醫學的發展，已經引起醫學教學模式的改變，傳統教學模式受到嚴重挑戰，越來越多的醫學課程探討循證醫學教學模式的改革，如兒科學、外科學、內科學、婦產科學和神經病學等課程。藥理學作為一門重要的基礎學科，其和臨床實踐緊密結合，如何進行有效教學，探索一條新型教學模式非常重要。循證醫學教學模式是一種新型教學模式，突出基礎和臨床相結合。本研究探討循證醫學教學模式在藥理學教學中的應用意義重大。

本研究發現，在對藥理學興趣性方面，本科生、研究生實驗組在課程結束時均明顯高于課程開始時；同樣本科生、研究生實驗組在課程結束時分別與對照組相比，興趣性也明顯增加；但在課程結束時，本科生實驗組和研究生實驗組相比，興趣性無明顯變化。說明循證醫學教學模式能明顯提高藥理學學習興趣，在本科生和研究生范圍內開展循證醫學模式藥理學教學具有可行性。進一步比較發現，本科生組和研究生組，在學習興趣上無差別，提示本科生和研究生對循證醫學教學模式接受程度上相同，都適合開展循證醫學教學模式。

在本研究中，我們通過藥理理論考試和藥理案例分析兩個方面，觀察循證醫學教學模式效果。我們研究發現，本科生和研究生實驗組在理論考試、藥理案例分析方面，均明顯高于對照組；進一步分析發現，研究生實驗組在理論考試、藥理案例分析方面明顯優于本科生組。說明循證醫學教學模式對本科生和研究生均能提高學習成績，具有良好的教學效果。同時我們還發現，在同樣循證醫學教學模式下，研究生教學效果明顯優于本科生。這可能與本科生在應用循證醫學模式去分析、解決問題少，主觀能動性差有關，相反研究生在學習科研中，急需循證醫學模式去分析、解決其學習、科研中的實際問題，主觀能動性強。

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本次研究通過國家教委有關部門從國內醫學院校收集教學計劃、課程設置和教改情況等有關資料。由于部分院校所提供的資料項目不全,故統計時,作了技術處理,在有關表格及討論中不再一一說明。

二、調查結果與分析

1.現狀。

本次調查共收集到49所醫學院校臨床醫學專業的學時情況。資料顯示:(1)必修課總學時都比較高,最高達4593學時,平均也達3575.80學時,明顯超過其他專業;(2)實踐(驗)學時較少,與理論課的比例均不到1∶1;(3)選修課學時所占比例較低,各校差別也很大。

2.臨床醫學本科專業課程設置情況。

本次調查收集了69所院校臨床醫學專業課程設置的情況,現將總體情況統計列表。調查結果表明,必修課從總體上看要多于選修課(選/必比例為1.62);考試課明顯多于考查課。調查資料還表明,在臨床醫學本科專業的必修課課程設置中,各醫學院校開設的課程(必修課)有74門,其中有45門為30%的院校開設,有37門為50%的院校開設,有33門為80%的院校開設,有19門為100%的院校開設。這19門課程可分為公共基礎、基礎醫學、臨床醫學3個類別。它們是:政治課(含原理、社會主義建設、中國革命史)及體育、英語、無機化學、有機化學、醫用物理學、人體解剖學、組織胚胎學、生理學、生物化學、微生物學、病理解剖學、病理生理學、藥理學、實驗診斷學、體檢診斷學、內科學、外科學、兒科學。其中有11門為主干課程,它們占國家教委規定的臨床醫學專業主干課程的91.67%。根據69所院校提供的資料表明,作為臨床醫學專業主干課程的醫學免疫學有14.4%的院校未開設。資料顯示:(1)在必修課程中,新興學科、邊緣學科、綜合學科課程比較少或沒有,只有極少數的院校開設了分子生物學(4.35%)、社會醫學(5.80%)、臨床藥理學(4.35%)、急診醫學(2.90%)、老年醫學(2.90%)、病生(1.45%)、臨床營養學(1.45%)、衛生管理學(1.45%)、臨床免疫學(1.45%)等課程,少數院校開設了理療康復學(11.59%)、專業英語(17.39%)以及文獻檢索(26.09%)、衛生統計學(27.54%)、法醫學(28.99%)等課程;部分院校開設了醫學倫理學(34.78%)、衛生學(34.78%)、細胞生物學(37.68%)、局部解剖學(37.68%)、醫學遺傳學(46.38%)、外科總論(46.38%)、流行病學(47.83%)、醫學心理學(47.83%)、醫學遺傳學(46.38%)、生物學(57.97%)等課程,整個課程體系與以前相比變化不少;(2)開設的選修課缺乏系統性和規范性,課程門數也明顯少于必修課;(3)各院校的課程內容都有一定差異,在平均開設的38門課程中,只有19門相同(50%)。課程設置上的相似與差異反映了臨床醫學專業的共性,也反映了地區與辦學院校的個性。

3.課程及課程設置的改革情況。

從本次所收集到的資料看,不少醫學院校對課程設置進行了改革探索:

(1)試行學分制。部分院校在臨床醫學專業試行了學分制。例如在課程設置中,將臨床醫學專業的所有課程根據學科性質分為7個學科群(包括理論及思想教育學科群、公共基礎學科群、醫學基礎學科群、專業基礎學科群、體育學科群、人文社會學科群),每一學科群都規定了應修學分,每個學生只有修滿各學科群的規定學分才能畢業。

(2)設置以問題為中心的教學課程。80年代中期,我國已有少數醫學院校根據國外教改經驗,推出以臨床問題為定向的基礎醫學課程改革方案。其做法改變了傳統課程中以學科為基礎的課程組織形式,而是以問題為基礎。在教學中,各門課程采用綜合性的以問題為基礎的輔導、上課、實驗室訓練和社區為基礎的臨床實踐相結合的形式進行教學,以幫助學生把理論學習同臨床實踐相結合[1]。

(3)開展預防醫學教學。近年來,部分院校在臨床醫學專業開展了預防醫學教學,并在實踐中建立了非預防醫學專業預防醫學教學體系。這個體系包括:以防疫站、社區保健所為主的預防醫學教學基地;以群體醫學、三級預防、全科醫學、2000年人人享有醫療保健、整體醫學觀、初級衛生保健等為內容的課程設置;以數據統計處理、開展健康教育、發現和處理社區衛生保健問題為基本機能,強化醫學生預防疾病為主的觀念和能力[2]。

(4)開設社會醫學實踐課。為了加強教學環節,一些院校在臨床醫學本科教學中,利用每學年的第三學期,有計劃地增設了社會醫學以及相關的人文社會科學、統計、計算機課程,同時組織學生參加社區實踐,讓學生學習和了解社會衛生保健現狀,參與初級衛生保健工作,建立大衛生觀和大健康觀,提高社區工作能力,以適應醫學模式的轉變。

(5)組織學生早期接觸臨床。少數院校安排一年級學生進臨床,接觸病人,了解與醫療活動有關的各個方面,增強他們對臨床醫學及醫療衛生工作的感性認識,進一步明確學習動機,端正學習態度,穩定專業思想。醫學生早期接觸臨床與課間見習和實習相比,有著不同的要求,其目標是讓學生較早進入專業環境,解決與專業相關的社會、心理等問題。

(6)優化課程結構。部分院校根據21世紀的社會發展需求和教育規律,在優化課程結構方面作了嘗試。例如,將臨床醫學本科專業的所有課程分為專業素質課程、思想文化素質課程、身心素質課程、自然科學素質課程及隱形課程等幾大模塊,并規定了每一模塊的基本要求。學校在學生的不同階段,通過對各模塊間的課程進行有機組合,實施教學,使課程的結構得到優化,進而提高醫學生的綜合素質。

綜上所述,近幾年來,我國的部分高等醫學院校在臨床醫學專業的課程改革中取得了一定成績,但還未從總體上改變我國臨床醫學專業課程體系中存在的不合理狀況。這些改革的影響面還很小,其適用性、科學性和普遍性還需要在實踐中進行驗證和完善。但不管怎樣,這些改革和探索對我國高等醫學教育的改革、發展具有重要意義。

三、討論

1.臨床醫學教育面臨的挑戰與問題。

在當前形勢下,我國的高等醫學教育正面臨著新的挑戰。這個挑戰主要來自3個方面:(1)不斷增長的社會醫療衛生保健需求使醫療服務的內容和范圍不斷增加,服務的對象由原來的個體逐步擴大到群體、社區乃至全社會,服務的內容也由原來的生理方面擴展到社會、心理方面,并由此建立了新的醫學模式,這就對醫學教育提出了更高的要求;(2)醫學從宏觀和微觀兩個方向上迅速發展,宏觀的研究已經由個體上升到群體和社會,并出現了整體化、綜合化、社會化的趨勢,微觀的研究也從原來的器官組織深入到細胞和分子水平,這使得醫學教育課程所涉及的內容更為廣泛;(3)醫藥人才市場的形成,以及就業競爭機制的出現都對臨床醫學專業畢業生的社會適應性提出了新的要求,并使得醫學教育原有的封閉式辦學模式開始向開放型現代教育模式轉化。面對這些挑戰,近幾年來,我國的高等醫學教育已經進行了改革和調整,并取得了不少成果。但從總體情況看,也還存在著不少問題。主要是醫學畢業生的實踐能力和適應能力差;知識結構不合理,知識面過窄或知識過于陳舊;思維不活躍,缺少創造性思維;綜合素質不高等,這些都與臨床醫學教育的課程設置和課程體系中普遍存在著課程內容陳舊、實踐課比例太少、人文社會科學課程薄弱、選修課太少且不規范、總課時太多等問題有關。

2.課程設置和課程體系改革的指導思想。

課程設置改革的指導思想是:拓寬基礎,優化專業,注重實踐,加強人文,形成特色,促進醫學人才素質的全面提高。其中,前5句是方法和手段,也是改革的具體要求;最后1句是改革目標。這個目標是與我國高等醫藥教育的總體培養目標一致的,是課程體系改革的總要求。

3.幾點建議。

課程體系的改革是高等教育改革的重點。為了進一步推動臨床醫學專業的課程體系改革,根據上述指導思想和基本原則,筆者提出如下建議:

(1)轉變教育思想,更新教育觀念。教育思想、觀念滲透于教學工作的各個方面,貫穿于教育改革的全過程。因此,轉變教育思想、更新教育觀念是課程改革乃至整個教育改革的思想基礎和先導。當前,高等醫學教育思想觀念轉變的重點是:確立傳授知識、培養能力、提高素質,最終實現相互結合、全面發展的辯證統一的思想;確立加強素質教育特別是加強文化素質教育與專業教育相結合,努力提高綜合素質的思想;擴大與強化實踐教學,進一步加強理論與實踐緊密結合的思想;確立在教師主導下充分發揮學生主動性和加強學生創造精神培養的思想;確立在一定的教育目標指導下,加強因材施教,促進學生個性發展的思想。臨床醫學專業的課程設置與體系應當在新的教育思想的指導下,通過不斷改革,更好地適應21世紀的社會醫療保健需求。

(2)從寬度和深度兩個方面,加強基礎課程。基礎課程應包括自然科學課程、人文社會科學課程及醫學基礎課程。這3類課程,前2類以拓寬為主,后者以加深為主3類課程的相互結合,以及部分課程的交叉融合將形成寬厚的臨床醫學基礎課程。

(3)進一步優化課程結構。應根據醫學科學的進步和社會衛生保健需求的變化,調整、發展和優化課程結構。具體要求是:從人才培養目標整體出發,根據人才培養模式的要求,打破學科課程間的壁壘,加強學科間在邏輯和結構上的聯系[3]。精煉、濃縮臨床醫學專業的傳統課程,增設醫學的新興學科課程和跨學科的綜合性課程。對于這一點,國外的醫學教育改革經驗值得借鑒。日本的醫學教育通過改革,建立了4種類型的課程[4]:即學科型(單科型、傳統型),主要有解剖學、生理學、藥理學、病理學、內科學、外科學等課程;部分跨學科型,主要有腦、神經外科學和診斷學等課程;跨學科型(綜合型),主要有器官系統綜合課、以癥狀為中心的課程和以疾病為中心的課程等;需要型課程,主要有以問題為中心或以專題為中心的課程。美國醫學院校則在傳統課程中,開設了某些綜合課程,其綜合的方式有3種:一是將相互關聯的2門學科綜合開課,如微生物和傳染病、病理學與實驗室醫學等;二是按器官系統或醫學問題設計綜合課程[5]。因此,結合國情和醫學發展的新趨勢,應增設分子遺傳學、社會醫學、家庭醫學等新型課程和以系統、癥狀、某一專題或某種地方病為中心的綜合課程,以改革傳統的臨床醫學專業課程模式。

(4)增設人文社會科學課程,培養醫學生的文化素質和職業道德素養。加強人文教育是當前高等教育改革的熱點。在美國,人文科學已成為醫學教育的一部分,到1995年,幾乎所有醫學院都開設了人文科學課程[6]。我們可結合國情、校情,借鑒國外的有益經驗,在臨床醫學專業教育中開設人文社會科學課程。人文社會科學教育可以必修課、選修課和隱形課程等多種形式進行,并貫穿醫學教育全過程。

(5)加強實踐教學課程,明確課程實踐目標,注重能力培養。這就要求在專業教學中,授課學時與實踐學時之比達到1∶1,并合理安排課間見習和實習(驗),對集中見習的做法應作進一步的研究;要有組織、有計劃地安排學生早期接觸臨床和社區衛生工作。在加強實踐教學過程中,還應注重實踐課程目標的層次性和系統性,正確區別和把握早期接觸臨床、實驗、課間見習與實習等不同課程要求,以保證不同內容之間,理論課與實踐課之間,乃至實踐課目標與培養目標之間的相互聯系和協調發展。

(6)有條件的院校可試行學分制或主輔修制。實行學分制可以增加學生選課的自主性和靈活性,進而發揮他們的學習積極性。但考慮到臨床醫學教育課程體系的復雜性,也可以建立學年制與學分制相結合的課程模塊,既能調動學生積極性,也能穩定教學秩序。要適當減少總學時,在此前提下,根據社會需要和辦學條件,建立若干課程群和專業方向,允許學有余力的學生輔修其他專業方向或選修跨專業課程,以增強畢業生的社會適應性。

(7)在適當減少必修課總學時的基礎上進一步增加和規范選修課。一方面,增強學生的學習自主性和促進學生個性的健康發展;另一方面,也可以解決原有課程體系中的某些問題。選修課要堅持“二多二化”,即多方向、多學科,系統化、規范化。要注意選修課與必修課,以及選修課中專業與非專業課程間的相互聯系、組合。