環衛工人自述精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇環衛工人自述，期待它們能激發您的靈感。

篇1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672－4208(2010)19－0072－02

近年來隨著微創理論的產生，微創小切口在髖關節置換術中得到開展，并取得了滿意的療效。無柄人工髖關節是在有柄人工髖關節和人衛髖關節表面置換基礎上不斷改進發展起來的新型人工髖關節置換手術，因保留了全部的股骨頸和部分股骨頭，力學傳導與分布更接近于人體的自然生物力學狀態，具有不需要擴髓、術中并發癥少、遠期翻修容易等優點。本院自2009年8月以來，實施了3例自鎖式無柄人工髖關節置換術，效果滿意，現將護理體會報道如下。

1　臨床資料

我院從2009年8月至2010年6月實行了3例無柄人工髖關節置換術。其中，男性2例，女性1例，年齡31～45歲，平均年齡38歲。均是發生不明原因的股骨頭壞死或髖關節骨性關節炎，下肢活動受限。手術全部采用硬膜外阻滯麻醉，術中未出現嚴重并發癥，術后痊愈出院，平均住院16d。

2　護理

2.1術前護理　(1)心理護理：該手術是一種較新型的技術，患者對手術過程、效果以及術后功能恢復缺乏了解和信心，所以易引起不同程度的焦慮和擔憂，護士采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解此類手術的目的、方法、優點及成功率，取得患者及家屬的信任和合作。護士們在與患者的溝通過程中，與他們建立良好的護患關系，充分解除他們的思想顧慮，使患者積極主動地配合治療和護理。(2)術前健康狀況評定：對患者身體狀況作出全面檢查，包括常規化驗、影像檢查，心、肺、肝、腎功能等檢查，特別是有合并癥的患者還要進行相應的治療，使機體各重要器官功能接近正常，這樣可提高手術成功率，減少并發癥發生。(3)術前常規準備：無柄人工髖關節置換術對手術部位的要求很嚴格，除嚴格備皮外，還要指導患者注意個人衛生，積極防止局部或全身感染病灶。(4)術前康復指導：術前鍛煉是有效預防并發癥的重要手段，股四頭肌及臀中肌訓練有助于術后屈髖和髖外展功能的恢復。并且指導患者做深呼吸運動、床上大小便等。

2.2術后護理　(1)病情觀察：嚴密觀察病情變化，注意監測生命體征，術后24h內給予心電監護，1～2h內每小時測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量，若發現異常及時報告醫生，并做好搶救準備。密切觀察和掌握輸液的速度，預防急性心衰或肺水腫。密切觀察傷口情況，預防傷口感染。(2)引流管護理：術后創口妥善固定一次性負壓引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液的性質、量和顏色，并做好記錄，24～48h引流量

2.3預防并發癥　(1)預防脫位：向患者詳細說明保持正確的重要性。髖關節脫位最常發生于術后早期，不宜過早進行直腿抬高。(2)預防血栓形成：下肢深度靜脈血栓是人工關節置換術后最常見的并發癥，發生率為40％。靜脈血栓主要表現為肢體明顯腫脹，嚴重者導致肢端壞死。因此，術后注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，以及有無其他異常、有無足趾被動牽拉痛等，及時發現血栓形成的跡象是預防血栓形成的關鍵；應給予患肢肌肉按摩、熱敷，鼓勵病人早期床上活動，以預防瘀血和深部血栓形成。(3)預防切口感染：保持切口負壓引流通暢，以免局部血液凝滯；遵醫囑合理使用抗生素。(4)預防壓瘡：由于患者長時間臥床，極易誘發壓瘡，所以應加強基礎護理，保持床單清潔、平整，每2～3小時協助翻身1次，按摩局部受壓部位，保持皮膚清潔、干燥。

2.4康復鍛煉　術后功能鍛煉以主動活動為主，術后患肢保持外展中立位，麻醉清醒后指導及協助患者做股四頭肌等長收縮運動及踝、趾關節主動伸屈運動，目的是保持肌肉張力，促進下肢血液回流，減輕腫脹及疼痛，促使切口早期愈合，可預防深靜脈血栓形成，同時進行深呼吸練習。術后2～3d可在醫生指導下坐起，進行肌肉的收縮練習和下肢關節的活動。時間限定為30min以內。術后3～5d，傷口疼痛基本消失，可以鼓勵患者早期下地站立，下床時患者先移至健側床邊，健側腿先離床并使腳著地，患肢外展屈髖

2.5出院指導　囑患者堅持正確的功能鍛煉，循序漸進地增加活動量、活動時間和活動范圍。臥位應以平臥或半臥為主，3個月內避免患側臥位，屈髖90°；坐位時保持膝關節低于或等于髖部，不宜交叉腿或踝，前彎身不要超過90°，身體向后靠，腿向前伸。日常活動指導包括：指導患者準確穿褲、襪、鞋；如入廁、取物、乘車等應盡量避免髖關節過度屈曲和遭受壓力。術后8周復查，攝x光片，觀察假肢的位置及穩定性是否良好。如果出現不適，要及時到醫院檢查治療。

篇2

關鍵詞：社會性發展;典型;品德教學

品德課的積累就是經驗的積累，情感的轉變和感悟，怎樣讓學生在我們的課堂上親歷生長，為情所動，為情所變，這就需要教師好好下工夫想辦法。一圖、一點、一音樂可能就是課堂的生成點，抓好了，更是讓品德課事半功倍的良方。

一、心由境生，典型圖片撥心弦

典型圖片能調動學生的多種感覺器官參與認知活動，使學生真真切切得到巨大的視覺沖擊，從而獲得心靈震撼。品德教學中，圖片是教師經常應用的素材，直觀明了，但如何真正發揮圖片的作用，這就需要教師選擇典型圖片，引導學生進入圖片中的意境，用童眼觀察圖中的事件或場景，用童心感受圖中人物的內心，在入境入情的學習中，他們內心的情感也會迸發。

例：片斷

我在教學中讓學生觀看了一組環衛工人起早貪黑的工作畫面，最后畫面定格在滿是鞭炮屑的元宵節。圖片已無聲地將這個行業工作者的艱辛呈現在學生眼前，此時我問：“這個時候，我們又給他們增加了多少工作量？算一算。”看似簡單的問題，激起了學生切身的體驗，當學生計算著一組又一組數字時，一幢樓、一個小區、一個社區，數字由小變大，單位由輕變重時，他們真正體會這份勞動背后的內涵。在出示自己老師批閱作文畫面時，作文本批閱的數量、字數和時間，學生都細細地算了算。在這樣的學習過程中，“尊重每一個勞動者”的情感已在學生心中悄然滋生。

二、渲染情感，典型視頻掀

典型視頻以繪聲繪色、栩栩如生的形象反映客觀事物，圖、文、聲并茂的三維方式呈現教學內容，能極大滿足學生視聽感官的需要，如同催化劑喚起學生內心真實的感受，激發真實的情感。

例：片斷

我播放了一則公益廣告，一位平凡的環衛工人從早上4：30上班，到天寒地凍地掃著積雪，再到掃負責的路面就像掃自家的客廳一樣，一段段自述式的表白，讓學生感受真切……深情的樂聲，直白的表述，感人的動作，學生從未真正全面地見過這樣的場面。再回過頭來，對比自己的生活，早上4：30你在干什么？烈日炎炎的馬路上，你又在干什么？這樣一次次強烈的畫面對比，激發出學生心底的那一聲：“你們辛苦了！”了解了才能去理解，更能用自己的行動去緩解，更會珍惜別人的勞動成果。這樣的影片效果是顯而易見的。

三、真切體驗，典型事件更動人

品德課程是以兒童的生活為基礎，以促進學生社會性發展為目標的課程。為了讓教學更接地氣，我們往往會選擇學生生活中最具有代表性、具有普遍意義的或典型意義的事例展開教學。對于這樣的典型生活事件，學生已有了一定的認知基礎和情感體驗。

例：片斷

教學中，我選取了與學生生活最為密切的食堂飯菜的由來為教學點。隨著交流的深入，我感到學生的驚訝聲在教室里升騰，就是平時我們忽略的東西卻蘊含著獨特的東西。我用課件展示了一次中餐的自述，再讓學生來談“我們倒掉的僅僅是飯菜嗎？”學生頓然明白這些勞動成果所包含的東西。這樣典型的生活資源貼近學生生活實際，通過教學使學生心中已有的情感體驗得到強化，進而獲得更深切的道德認知和道德情感。

四、追蹤生成，典型要點推波瀾

品德課堂是靈動的，新課程理念下的課堂教學是師生認知、情感和體驗互動交流、彼此相長的動態過程。因而課堂上就會產生“意外”，抓住鮮活的教學生成，點燃學生思考的火花，拓展思維的空間，激活學生主體的道德潛能，彰顯生命的力量，促進學生的道德發展。

例：片斷

篇3

深度感音神經性耳聾，患者5例，男3例，女2例，年齡3～18歲，其中語前聾患者4例，語后聾患者1例。病因大致為先天性和藥物毒性耳聾兩種。入院前經過一段時間的言語訓練。入院后查體：雙內、外耳發育正常，乳突氣化良好，殘留末梢神經對電刺激有反應，此為基本手術適應證。于全麻下行電子耳蝸植入術。手術將人工電子耳蝸置于內耳鼓階，耳蝸接受/刺激器固定于乳突。經過周密、精心的圍手術期檢查、治療和護理，無1例患者出現面癱、感染、大出血及電極失敗等并發癥。出院后接受聽力語言康復訓練，療效現正在觀察之中。2.人工電子耳蝸的原理

電子耳蝸（cochlear mplant）又稱為電子耳蝸贗復物（cochlear prostheses）其工作原理為：將環境中的機械聲信號轉換為電信號，并將該電信號傳入病人耳蝸，刺激病耳殘存的聽神經而使病人產生某種程度的聽覺，整體過程只需數毫秒就可完成，植入電子耳蝸內的2個電極，分別刺激不同部位的聽覺神經末梢，從而分辨不同頻率的聲音，達到改善聽力和提高言語分辨能力的功能3　護理體會3.1　心理護理:培養健康的心理狀態是手術成功的關鍵。患者家屬對手術的迫切要求和手術期望過高，可導致病人對手術效果不滿意，幫助聾兒及家屬正確認識電子耳蝸，結合患者具體情況樹立適宜的期望值 。針對這種情況，我們利用各種方式(手語、口型、書面文字等)與患者溝通或直接找家長談話，告訴他們提高聽力的關鍵不僅在于手術的成功與否，更重要的問題是植入電子耳蝸裝置后，能否重建新的語言環境，要做好長期治療的心理準備。特別是語前聾的患者，性格孤僻、偏執，對手術恐懼心理嚴重，很難配合治療和護理。護理人員應多與患者接觸，通過不斷地對口型交流，取得他們的信任，使其能以良好的心理狀態接受手術和治療。總之，培養健康的心理狀態是手術成功的關鍵。3.2　術前護理:術前要對患者進行各項檢查，包括X光、CT、核磁共振等，以便更好地了解內耳有無畸形情況。向家屬交待麻醉方式，提出術前禁食水的重要性，術前8-12小時禁食水，以免有的家長因心疼孩子饑餓偷給孩子進食，麻醉插管時造成誤吸的危險。對于年齡大一些的聾兒及成人患者，應采用他們的交流方式（唇語或書寫）進行術前宣教 。術前需要為患者備皮。3歲以下或不能配合的聾兒應在午睡時備皮，這樣可以減少聾兒因恐懼造成哭鬧，操作時動作應輕柔 3.3　術后護理:(1)生命體征監測：術后6 h內密切觀察患者心率、血壓、脈搏、呼吸的變化。本組5例患者心率、血壓、脈搏、呼吸平穩，術后體溫波動在37.3~38.0℃，考慮為手術吸收熱,囑患者多飲冷開水,并給予額部冷敷后,體溫降至正常。(2)傷口護理：術后協助患者取仰臥或健側臥位,避免壓迫傷口, 患者煩躁時囑家長握住其雙手,并耐心安慰、開導患者,避免其搔抓,影響切口愈合;密切觀察傷口有無滲血、疼痛,遵醫囑應用抗生素及止血藥物。(3)并發癥的觀察：預防傷口感染①每日觀察傷口敷料情況，檢查有無滲血、滲液，包扎是否松動、脫落；以免傷口敷料脫東，細菌侵入傷口，及時報告醫生，及時傷口換藥。②保持床單位清潔，被服隨時更換、限制其他家屬探視。③術后當日起遵醫囑給予抗炎治療3-5天。留置靜脈套管針，可以減少因反復穿刺而造成的靜脈操作和痛苦。 ④觀察術后有無面癱。由于術中刺激、壓迫、暴露面神經,術后可能存在面癱。患者清醒后,讓其做伸舌、微笑動作，并觀察有無口角歪斜、眼瞼閉合是否完好。3.4術后康復訓練:進行植入術后1個月，進行開機調試，術后康復被認為是人工耳蝸使用者能否成功的關鍵性因素，語后聾患者植入人工耳蝸恢復言語交流，而語前聾的患者在開機聽到聲音后，他們的聽力年齡只有零歲，需要從察覺聲音開始，逐漸學會區別確認聲音理解言語，發展說話等，如訓練對環境聲，詞，句子等的注意力、識別和分辨能力及聽覺理解能力等。除堅持完成聽覺訓練課程外，出院時，還應囑家屬督促患者在日常生活中，盡可能多使用人工電子耳蝸裝置進行自我訓練，如聽廣播、看電視等。訓練患者多說，由簡到繁，由單字到短句，由少到多，逐漸做到聽懂別人的語言，也使別人聽懂自己的語言。反復訓練，反復強化使患者逐漸適應日常各種聲音，步入有聲社會。3.5出院指導:(1)加強隨訪:術后1個月來院開機進行聽力測試，由聽力師配備外部裝置，開啟言語處理器，調試言語處理程序。開機后第1個月來院，調機并反饋語言訓練的進展，每周1次；第2~3個月，每月2次，以后每半年調試1次，最終每年調試1次。為了保持聲感，囑未行植入的一側仍需佩戴助聽器，開機后可停戴助聽器，并指導患者識別人工耳蝸發出的刺激信號，讓他們逐漸適應由此產生的信號(是自然真實的聲音)［3］。本組患者為語前聾，開機后由于沒有以往的聽覺經驗相比較，認為聽到的聲音是"自然聲"。(2)指導患者正確使用人工耳蝸:正常耳具有自動調整以適應各種聲音環境的能力，為了使人工耳蝸使用者能在不同的聲音環境獲得最大程度上的使用效果，人工耳蝸提供了多個可選擇程序，通過編程器將適合不同聲音環境的程序設置儲存在語言處理器中，醫護人員告知患者不同環境應選擇不同合適聽聲的程序，以滿足患者的需要。(3)人工耳蝸的保養:人工耳蝸的性能非常可靠，對于內植部件，最重要的是防止對局部的劇烈沖撞和擠壓，避免劇烈的頭部活動,以防止內植部件移位。對于外植部件，注意保持清潔，避免潮濕和淋雨，防止粗暴操作導致外力損壞以及防止靜電。同時,囑患者術后勿劇烈晃動頭部，防止頭部外傷、暴力，避免植入體損傷、移位，禁止術側臥位，教會患者正確洗頭，防止臟水流入耳內致感染。外院就醫時攜帶信息卡，遠離高電壓、強磁場，禁做MRI，少做CT檢查，避免使用鏈霉素、慶大霉素等加重耳聾的藥物。參考文獻［1］趙友娟,廖麗華.多頻道電子耳蝸植入術的手術配合［J］.護理學雜志,2003,18(1)：3233.

［2］胡寧,曹永茂.人工耳蝸咨詢問題解答［J］.聽力學及言語疾病雜志,2001,9(1)：6162.

篇4

[關鍵詞] 子宮內膜異位癥；妊娠結局；腹腔鏡；相關因素；ROC曲線

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0036-04

子宮內膜異位癥是導致婦女不孕的重要原因之一，不孕率約是正常婦女的6倍，近40%的患者不孕[1]。子宮內膜異位癥根治存在難度，復發率高，腹腔鏡手術即可明確診斷和分期評估，同時可以有效解除卵巢、腹膜及周圍其他組織病灶，盡量恢復滿足生育需求的盆腔解剖結構和功能，提高患者術后受孕幾率，然而復發率高會對術后遠期妊娠產生不利影響[2]。除術后積極配合治療和試孕外，早期對術后妊娠結局進行判斷有助于臨床醫生掌握治療干預主動權，合理選擇術后受孕方式，對自然受孕妊娠結局不理想的患者可選擇人工輔助生殖技術以提高患者術后妊娠率。本研究擬對影響子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局的相關因素進行分析，并探討其對妊娠結局的預測價值，為提高臨床生殖醫療服務提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2012年5月我院確診并經腹腔鏡手術治療的子宮內膜異位癥患者112例，均經術后病理學檢驗證實，年齡23～43歲，平均（33.03±6.39）歲，均有生育要求、性生活及配偶生殖能力正常，未避孕12個月未孕，不孕時間2～9年，平均（4.28±1.05）年。排除合并子宮及附件先天畸形，其他繼發性不孕病史，合并嚴重心腦血管疾病、內分泌系統疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙。

1.2方法

全麻下行常規腹腔鏡下子宮內膜異位癥手術治療，對合并輸卵管阻塞者行通液術。術后進行規范用藥，術后3個月內給予口服孕激素類藥物或皮下注射促性腺激素釋放激素類藥物。停藥后積極試孕，并持續電話隨訪，隨訪時間12個月，以查血β-HCG陽性為妊娠標準并作為隨訪終點。回顧分析患者年齡、體重指數（BMI）、吸煙、不孕年限、不孕類型、子宮內膜異位癥類型、病程、美國生育協會修訂的內異癥分期（r-AFS）分期、既往盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）、術后規范用藥情況。并計算子宮內膜異位癥生育指數（endometriosis fertility index，EFI）[3]，評分內容包括年齡、不孕年限、生育史、最低功能評分、r-AFS病灶評分及r-AFS評分，總分為10分。

1.3統計學方法

以隨訪1年內妊娠為終點事件，將累積妊娠率帶入統計學分析。采用χ2進行術后妊娠單因素分析，采用多因素Logistic回歸分析進行術后妊娠多因素分析，以術后采用受試者工作（ROC）曲線進行EFI對術后妊娠預測價值分析。計數資料采用構成比或率表示，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，P

2結果

2.1臨床因素與術后妊娠的關系

全部患者獲隨訪1年，1年內39例成功妊娠，累積妊娠率34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI得分是術后妊娠的相關因素（P

2.2術后妊娠的多因素分析

經多因素Logistic回歸分析，r-AFS分期、合并輸卵管阻塞、術后規范用藥、EFI得分是子宮內膜異位癥術后妊娠的重要影響因素（P

2.3 EFI對術后妊娠預測價值分析

繪制EFI和r-AFS分期的預測術后妊娠ROC曲線，EFI的曲線下面積為0.681（95%CI為0.598～0.716），P0.05，見圖1。

3討論

子宮內膜異位癥的發病機制尚未明確，機體免疫應答異常、炎癥性反應、自身抗體、激素抵抗等因素交織導致盆腔結構、激素反應及生殖系統功能異常，使生殖細胞成熟、卵巢排卵、卵子拾取、受精、受精卵著床、胚胎質量受到影響造成不孕。患者多合并其他盆腔、生殖系統器官結構異常，由于免疫細胞異常激活、炎癥性反應引起滲出、纖維化、機化等改變輸卵管、子宮發生病變，進一步加劇不孕風險[4]。腹腔鏡手術在微創條件下可全面探查腹腔、盆腔、子宮、輸卵管、卵巢及周圍組織結構的粘連、積液等情況，子宮內膜異位病灶數量、位置、形態及性質，獲得較為直觀的病情程度判斷。r-AFS分期是美國生育協會推薦的一種基于腹腔鏡技術的分期標準，有助于評估病情和選擇治療方案，但由于采用更多的是描述性評價，存在個體描述誤差的可能而影響評價的準確性，而其與術后妊娠的關系尚未明確[5]。同時，臨床仍缺乏能反應術后妊娠結局的有力依據，對預判術后結局和生殖治療方法造成困難。

本研究放寬對子宮內膜異位癥患者納入標準，將包括輸卵管、子宮、盆腔炎癥和手術史的患者均納入進行分析，以全面評估臨床因素對子宮內膜異位癥患者妊娠結局的影響。經腹腔鏡治療并完成術后3個月藥物治療后，隨訪1年內累積成功妊娠率為34.82%，年齡、BMI、吸煙、r-AFS分期、盆腔炎癥或手術史、合并輸卵管阻塞、合并子宮良性病變、術后規范用藥、EFI與術后累積妊娠率有關。年齡是影響生殖能力重要的固有因素，育齡期女性生殖系統功能旺盛，受孕率高，30歲以后生殖系統功能逐漸衰退至絕經后生育功能基本喪失。子宮內膜異位是育齡期婦女不孕的主要原因，發病率約為25%[6]，本組30歲以上患者術后妊娠率明顯較年輕患者降低，40歲以上患者妊娠率進一步低于平均值，但多因素分析卻排除年齡為術后妊娠主要影響因素，說明腹腔鏡手術治療在解除解剖結構紊亂和病變影響后在一定程度制衡了年齡所主導的生殖功能減退作用[7]，高齡婦女仍能獲得較高的成功受孕幾率。BMI太高或太低的患者機體條件均存在客觀性欠缺，內環境較不利于受孕和妊娠，體重異常患者最常見的內環境經常為內分泌系統功能減退或亢進，胰島素、甲狀腺素、性激素等紊亂對成功妊娠不利[8]，然而體重存在主觀可調節性，因而不是判斷術后妊娠結局的決定性因素。

多因素分析還排除了常見的不孕影響因素盆腔炎癥或手術史和合并子宮良性病變，盆腔炎癥或手術史主要影響子宮和附件的正常解剖結構，腹腔鏡手術可以在治療子宮內膜異位癥同時解除盆腔炎癥或手術史導致的盆腔解剖結構異常，并給予局部抗炎、促進吸收的治療，從而為患者提供妊娠有利解剖環境[9]，但如果炎癥及粘連過重，則可能使預后恢復不佳，再次引起粘連而對妊娠產生影響，因此，應結合術中所見，給予對癥處置，促進炎癥消退，并維持正常解剖結構，同時積極試孕或者采用輔助生殖技術，在恢復后早期內環境尚可隨時受孕。合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性病變會改變子宮肌層、黏膜、內膜結構，產生妊娠風險[10]，但對于病情較輕的患者仍有成功受孕并生育的機會，并不是術后妊娠結局的決定因素。

合并輸卵管阻塞患者需在治療子宮內膜異位癥同時解除輸卵管阻塞原因，但由于輸卵管纖細、曲度及傘端的主動拾取功能等客觀因素，術后再次阻塞率高，即使輸卵管阻塞相關性不孕患者在治療后的妊娠率仍不高[11]，由于與子宮內膜異位癥合并存在則使局部免疫細胞活躍度、炎癥反應強度隨之上漲，細胞因子大量浸潤并不利于術后組織細胞的修復，增加痊愈難度，因此子宮內膜異位癥患者合并輸卵管阻塞術后成功妊娠率將顯著降低。由此可見，術后規范用藥對器官結構和功能修復的重要性，然而由于規范治療需持續3個月，出于患者依從性的影響而難免漏服、自行停藥等不良治療行為，本組18例患者因各種原因出現自行減量、停藥，卵巢功能及盆腔環境恢復不良，其術后妊娠率明顯降低，應加強健康宣教。

r-AFS分期、EFI評分是影響因素中的兩種評價系統，EFI評分還包括了給予r-AFS系統的評分內容，并綜合了年齡、不孕年限、生育史及腹腔鏡下卵巢、輸卵管、輸卵管傘端功能的觀察進行的最低功能評分，運用客觀因素和主觀判斷進行分析，內容較易掌握，臨床實踐可行性強[3]。多因素分析認為r-AFS分期、EFI評分均與術后妊娠結局有關，隨著病情程度的增加妊娠率降低，EFI評分越高妊娠率越高，提示r-AFS分期、EFI評分與子宮內膜異位癥術后妊娠結局有關，均有一定的判斷作用。但經ROC曲線進行分析，r-AFS分期的預測價值不足，無法提供準確性高的預判作用，可能與其系統的主觀性強有關，EFI則具有明確的預測價值，得分為6分時約登指數最高，并具有較高的敏感性和特異性，分別為0.71和0.65，EFI得分≥6分時，可判斷患者術后妊娠幾率較高，其采用常規輔助治療手段和自然受孕方式妊娠成功率較高，而

總之，r-AFS分期、輸卵管通暢情況、術后規范用藥與子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠密切相關，采用EFI進行評價可有效預測子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后妊娠結局，可作為臨床生殖預后的判斷指標。

[參考文獻]

[1] 陳彩蓉，胡慶蘭，郭訓. Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥伴不孕腹腔鏡術后應用GnRHa對妊娠的影響[J]. 國際婦產科學雜志，2012，39（3）：284-287.

[2] 孫艷蘭，曹云霞，程玲慧. 不同促排卵方案對子宮內膜異位癥妊娠結局的影響因素分析[J]. 實用婦產科雜志，2012，28（1）：49-53.

[3] Anand Sundaralingam.Endometriosis is associated with an increased risk of ovarian cancer， study shows[J]. BMJ，2012， 34（4）：1363.

[4] 劉丹，張治寧，哈春芳，等. 子宮內膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析[J]. 實用婦產科雜志，2013，29（1）：52-55.

[5] Tadashi Terada. No evidence of endometriosis within serous and mucinous tumors of the ovary[J]. International journal of clinical and experimental pathology，2012，5（2）：140-142.

[6] 吳佩蔚. 子宮內膜異位癥不孕患者血清IL-6及TNF-α水平變化研究[J]. 中國婦幼保健，2013，28（10）：1644-1646.

[7] 趙春梅，王祥珍. 子宮內膜容受性與子宮內膜異位癥相關性不孕[J]. 中國計劃生育學雜志，2013，21（5）：355-357.

[8] 王珺，應小燕. 影響子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術后妊娠率的多因素分析[J]. 中國微創外科雜志，2012， 12（2）：108-111.

[9] 方庭楓，李瑞岐，黃麗麗，等. 子宮內膜異位癥生育指數與r-AFS分期在IVF中的預測價值[J]. 中山大學學報，2013，34（2）：250-255.

[10] I Matalliotakis，H Cakmak，M Matalliotakis. High rate of allergies among women with endometriosis[J]. Journal of obstetrics and gynaecology，2012，32（3）：291-303.

篇5

今年汪濤才17歲，是寶山大場鎮“11?23”命案的被告人。也許是長期流浪的緣故，17歲的他顯得失魂落魄，眼神迷離。我們無法理解，究竟是什么原因，讓這個少年將黑手伸向一位素昧平生的七旬老太？又是怎樣的人生經歷促成了他的殺人動機?帶著一連串疑問，我們跟隨辦理此案的檢察官，來到寶山區看守所，近距離接觸這個“問題”少年。

動遷工地突發命案

去年11月23日下午5時許，劉剛下了班，像往常一樣騎著電動車朝母親家開去，電動車上掛著兩桶水。他母親所住的地方，位于寶山區大場鎮場南村沈家樓。從三四年前開始，這里就陸續開始了拆遷，至今除了母親居住的房子外，周圍其他住戶都已搬遷完畢。

房子原本由劉剛父母共同居住，2008年6月父親去世后，由母親獨居。母親已經69歲了，但身體還好，生活也能夠自理。由于房子內水電都無法正常供應，三個兒子多次叫母親到自己家里住，但母親一直守在這里，送水的重任就壓在了大兒子劉剛的身上。

通向母親房子的，是一條一米多寬的小路，在走到離圍墻大門五六米遠的地方，劉剛忽然發現，地上竟然有一攤血跡。怎么會有血？他心里一愣。在離圍墻50公分左右，他忽然看到地上又有一攤血，而且這攤血跡明顯地被水沖過，水還沒有干。

他停下電動車，徑直走到圍墻大門前。大門并沒有上鎖，只是從里面用插銷關上了，于是他伸手打開門進了院子，并環顧四周一番。院子好像和往常有點不一樣，尤其是井邊放著一個空的水桶和一只手電。這口井的水曾經被嚴重污染過，早已不能使用。劉剛走近水桶，發現水桶里還有未干的水跡，再拿起旁邊的手電看了看，手電還能正常使用。

劉剛感覺不大對勁，便叫了幾聲母親，沒有回應，于是又趕緊用手機撥打了母親的手機，發現手機已處于關機狀態。這時劉剛著急起來，他一邊打電話給自己的兩個弟弟，一邊騎電動車向離家最近的大華社區衛生中心趕去，想看看母親是不是受傷到醫院來了。見醫院已經關門了，劉剛又立即返回了母親的住處，不久后，他的兩個弟弟到了。二弟拿起手電通過窗子向屋里照了照，發現屋里很亂，尤其是父親的骨灰盒已經不在原來的地方了。劉剛感到母親可能出事，于是用力踢開房門，進去后發現骨灰盒已被打開放在地上，房里也沒有發現母親。劉剛遂又叫大弟去大場醫院看看，不久后大弟打來電話，說也沒有找到母親。這時，二弟撥打了報警電話。

警察接警后，迅速驅車趕到了現場。經過仔細查找，他們在院墻外的兩個角落發現了劉剛母親的一些衣物，可就是不見劉剛母親的蹤影。他們一圈又一圈地擴大了查找范圍。不久，劉剛的妻子在屋后東北角的一口水井里發現疑似母親的衣物，且衣物上還放置了幾塊大的磚頭。警察用一根長竹竿往井里試探了一下，確認井里有具尸體，于是迅速封鎖了現場。尸體打撈上來后，經查驗，確認這就是劉剛失蹤的老母親。

警方23小時快速破案

人命關天！警方封鎖現場后，迅速開展了調查工作。

會不會是仇殺？如果不是深仇大恨，作案手段不可能如此狠毒。警方向被害人家屬了解了相關情況，被害人家屬向警方表示，老太生前沒有什么愛好，從不打麻將，生活比較規律，早上6點多起來后就鍛煉鍛煉身體，洗洗衣服。老太生活能夠自理，自己在房子旁邊種了點菜，平時都是自己燒飯吃。下午她經常到村里的老年活動中心聊天，到傍晚就回家。另外老太的脾氣還可以，沒有發現什么仇人。

勘查中，警方發現，被害人住處的廚房鎖有被撬動的痕跡，一輛藍色女式自行車不翼而飛，家中除部分財務損失外，其過世老伴的骨灰盒也被從櫥柜上移到了房子中央，有被翻動過的痕跡。同時，被害人家屬向警方反映，就在此前的11月15日，老太家中曾被盜竊過，當時丟失了一些雜物，且存放在骨灰盒內的硬幣也被竊。種種跡象表明，本案與上次盜竊案很可能為一人所為，且作案人生活應該比較拮據，因而警方初步確定此案為一起搶劫殺人案。

不久，被害人家屬又向警方提供了一條重要線索：被害人生前的一部黑色摩托羅拉手機不見了，這部手機是三兒子在兩年前給被害人買的，號碼一直沒換過，同時發現，被害人已故兩年的丈夫身份證也被盜。

房子的周圍是一片拆遷過的荒地，誰會經常出入這片荒地？警方首先想到了環衛工人，從他們那里很有可能獲得一些有價值的線索。于是警方開展了大量的調查工作。

一名環衛工人向警方提供了一條重要線索：一個河北小伙子大約在一個星期前來到這里，白天就睡在附近一座立交橋橋洞底下，每天撿垃圾時都會在橋洞下面看見他。23日下午，當自己去橋洞附近撿垃圾的時候，又看見了他，見他把橋洞底下搞得很臟很亂，就說以后不準他住這了。小伙子稱已經幾天沒有吃飯了。環衛工人見他可憐，就動員他一起干綠化養護，結果遭到拒絕。之后，小伙子拿出一部黑色手機，說里面沒有電話卡，讓她幫忙賣掉。之后，環衛工人又以30元的價格從他手里買了一輛藍色女式自行車。

當天下午4時許，警方在距離案發地約一公里的滬太路汶水路附近的一座跨線橋下，找到了這名拾荒者，當時他正在呼呼大睡！在現場，警方起獲了老太家中部分失竊的物品，其中還有一件沾有血跡的衣服。經法醫檢驗，衣服上的血跡正是被害人的。自此，在命案發生后不到24小時內，警方成功破案。

兇手竟是未成年人

到案后，汪濤說他生于1992年12月18日，是河北省邢臺市人，無業，沒有辦理過身份證，父母在河北當地收羊毛，下面有兩個妹妹。汪濤還說，現在的父母并不是他的親生父母。聽養母說，他生父因犯罪被槍斃了。

汪濤交代，在命案發生前，他曾先后兩次去過被害人住處。先后盜取了一枚戒指和一張身份證等。在離開房屋之前，他還在外屋將臺子上的骨灰盒拿下，從里面拿出了一些硬幣。此后，汪濤先后多次拿著這張偷來的身份證，到附近的網吧上網。

11月23日下午，汪濤第三次來到被害人家附近。當時，他看見老太太坐在院外一個變壓器下面的竹椅上做針線活，并沒有注意到他。于是他兜到墻角處，找到了一包別人丟棄的方便面。正當他吃完方便面準備順著小水泥路離開時，老太太看到了他，并盯著他看了幾眼。由于11月15日家中已經被盜竊過一次，老太太可能擔心家中再次被盜，就起身拿著竹椅往家走。走到大門外，老太太伸手摸了摸門鎖，見鎖沒有被動過，就回頭又沿著水泥小路往回走。

汪濤一直盯著，就在老太太剛剛走到離家10米的地方，和他擦肩而過時，他忽然一個轉身，從她身后撲了上去，左手捂住她的嘴，右手從她的后腦繞過去，狠狠地掐住她的脖子，并將她手中兩塊白布和一把剪刀搶了過來，扔在邊上。大約20秒后，老太停止了掙扎，汪濤就把她放到了地上，并從她褲袋中掏出一部手機、兩元硬幣和一串鑰匙。見倒在地上的老太還在喘氣，他又隨手拿起地上的半截紅磚頭，向她的頭頂猛砸，直到鮮血濺到了他的胸口外衣上……

之后，他將老太的尸體扔進了井里。為了不被別人發現，他還在井邊找了幾塊大的磚頭扔了進去。隨后，汪濤回到院子，從院內的水井里打了水，將門前的血跡沖刷掉。

作案后，汪濤并沒有急著逃走，而是回到了被害人屋中尋找財物。在外屋，他在骨灰盒內翻到了一枚一元硬幣，并將東墻邊的一輛藍色自行車推走，隨后他賣掉被害人的手機、自行車等財物。當晚，汪濤又拿著偷來的身份證到網吧上了網。

殺人動機只因恨姥姥

案件雖然成功偵破，但擺在警方面前的還有很多待解的難題。汪濤與被害人素昧平生，為何起意行兇，而且行兇后竟然表現得若無其事？難道他是精神病患者？但經專家鑒定，他沒有精神疾病癥狀，在本案中具有完全刑事責任能力。

開始幾次訊問中，汪濤稱自己是為了搶錢才殺了老太太的。可這與案件事實明顯不符。一方面，被害人年近七旬，反抗能力很弱，如果只是為了錢財，以汪濤的體力，根本不必殺了被害人。另一方面，汪濤之前已經有過在被害人家成功盜竊的經歷，如果只是為了錢，那天老太太正好在屋外做針線活，汪濤可以徑行翻墻入室盜竊。

在警方的循循善誘下，汪濤終于透露了自己殺人的動機：他之所以殺害被害人，僅僅是因為被害人看了自己幾眼，而正是這不經意的幾眼，引出了汪濤內心深處隱藏多年的憤怒與怨恨！汪濤感覺，這眼神充滿了嘲笑和歧視，同時這眼神很像姥姥，而在汪濤心中，姥姥是自己最怨恨的人！

汪濤為何如此怨恨姥姥，以致在明知被害人不是姥姥的情況下，依然以殘忍的手段將其殺害？況且，在訊問中，汪濤多次表示知道“殺人償命、欠債還錢”的道理？

“我被親人拋棄的滋味誰能知道？”對警方的問話，他顯然已經有點不耐煩，甚至是狂躁不堪――似乎警方關于他殺人動機的每一次訊問，都會讓他回憶起不堪回首的童年，而這每一次回憶，都如同在他的傷口上撒鹽。汪濤究竟有一個怎樣特殊的童年？

不遠千里調查身世

鑒于汪濤案發時不滿18歲，在訊問時，警方對其適用了“合適成年人參與刑事訴訟制度”。根據規定，訊問或審判未成年人時可以通知其法定人到場，但警方找不到他的法定人，就選定了一名社工到場參與了訊問。

可后續的調查工作中，警方卻發現，汪濤自述的年齡與實際年齡可能有較大的誤差：汪濤自述出生于1992年12月18日，屬狗，而河北邢臺公安機關開具的戶籍證明卻顯示，汪濤出生于1994年12月18日，兩個日期之間存在兩歲的差距。根據我國刑法規定，未成年人的年齡對定罪量刑有重大影響：已滿16周歲的，應當負刑事責任；但已滿14周歲不滿18周歲的，應當從輕或者減輕處罰。那么，汪濤究竟是否超過18周歲呢？

為慎重起見，警方決定對汪濤的年齡進行進一步調查。今年1月17日，在河北邢臺警方的協助下，上海警方找到了汪濤的養父。他向警方表示，2001年，他從黑龍江嫩江縣一個鎮派出所領養了汪濤，當時汪濤說自己五六歲，于是就在河北邢臺派出所以“1994年12月18日出生”給他上了戶口。同時警方也發現，汪濤自述“出生于1992年12月18日，屬狗”，也與事實不符――1992年出生的應該屬猴，汪濤可能記憶有誤，故汪濤的自述年齡也不真實。

警方與寶山檢察院檢察官一道，對汪濤的年齡進行再調查。他們首先來到了黑龍江省高級人民法院，在這里，他們翻閱了最近十多年來的所有執行死刑的罪犯資料，沒有發現任何有關汪濤生父的信息。

第一條線索調查無果，并沒有消磨他們的意志。檢察官又考慮，既然汪濤養父稱是在黑龍江嫩江縣一個派出所領養他的，那么是否可以找到當時派出所的民警，了解到相關情況？經輾轉調查，他們找到了當時的王副所長。他說，那是在2001年，這個孩子經常到派出所吃喝，具體年齡不清楚，但據他所知，這個孩子的奶奶就住在派出所旁邊，孩子爸爸也是被判刑的。

在當地派出所民警的協助下，他們在鎮上找到了汪濤的奶奶。汪濤奶奶今年已經61歲了，雖然已經十多年沒見過孫子了，但看到孫子的照片，一眼就認了出來。她問旁邊的檢察官，汪濤是不是犯事了？檢察官回答說是。但是并沒有告訴她汪濤殺了人。

奶奶忽然淚如雨下：“我就知道是這事，他爺爺、他爸爸和他叔叔都是因為這事進去的！”原來，汪濤奶奶早就與汪濤爺爺離了婚，后來又組建了新的家庭。離婚后，汪濤的親生父親就一直跟著汪濤爺爺生活。現在汪父正在廣東一個監獄服刑。汪濤從小就跟著姥姥生活，大概8歲左右被姥姥丟在了鎮上的火車站，后來就被人收養了。之后，通過走訪當地村干部、民警等知情人，也證實了汪濤2001年被拋棄時8歲或9歲。

得知汪濤親生父親正在廣東服刑，結束東北的調查后，檢察官和警官又立馬飛赴廣東。經查詢，汪濤親生父親因搶劫罪被判處14年有期徒刑。辦案人員在監獄找到了汪濤的生父，他說，汪濤是1993年5月17日出生的，由于當年自己與汪濤母親結婚時并未登記，所以汪濤出生時沒有報戶口。

檢察官認為，汪濤口述的年齡屬傳來證據，戶籍證明上的年齡也系根據其自報年齡登記，均不具有證明效力。而汪濤生父的證言為直接證據，且有汪濤奶奶的證言等佐證，故認定汪濤出生日期為1993年5月17日。至此，汪濤的出生日期終于有了確切的答案。

灰色童年造就畸形人生

經過對汪濤身世的調查，我們可以將汪濤的成長經歷畫一個輪廓，同時也對他為何如此憎恨自己的姥姥有了些許了解。這個孩子的童年，多少有點悲慘和不幸。

汪濤出生于黑龍江省嫩江縣一個小鎮。爺爺早年劣跡斑斑，曾被判過刑。在40多年前，爺爺和奶奶離婚，留下兩個兒子由爺爺一個人養大。后來兩個兒子先后走上了犯罪道路，其中就有因犯搶劫罪而被判處14年有期徒刑的汪濤的生父。1992年7月，汪父與一位遼寧籍女孩同居，兒子出生后因雙方感情不和，汪濤就由其姥姥在遼寧帶大。對于母親，汪濤已經沒有任何印象，姥姥曾告訴他，母親很早就和別人跑了。

2001年初，8歲的汪濤被姥姥帶著坐了好幾個小時的火車，來到黑龍江省嫩江縣的這個小鎮，找到了汪濤的奶奶，希望交給他奶奶撫養。奶奶見了汪濤后，給了他一些衣服和錢，因為土地和住房問題，沒有答應收養，汪濤只好跟著姥姥又回到了火車站。

對于這一天，汪濤永遠無法忘記。那天，姥姥把他放在了火車站，起初他還以為姥姥去買水了，但直到天黑以后好久，始終都沒有等到姥姥。后來，車站工作人員將其送到了鎮上派出所。派出所里的叔叔阿姨對汪濤很好，讓汪濤短暫忘了姥姥，他以為姥姥遲早還會回來。直到過了好久，汪濤發現自己被河北一對夫婦收養后，他終于明白，姥姥再也不會回來了。從此，一顆怨恨的種子開始在汪濤幼小的心靈扎了根。

到了河北后，新爸新媽對汪濤很好，雖然這個家庭已經有了兩個女兒，但是汪濤依然被視為掌上明珠，有什么好吃的好玩的，也總是先給汪濤。對于養父母，汪濤還是很感激的，甚至在他看來，養母是世界上最好的人。后來養父把他送到了當地的學校讀書，由于頑皮，學習成績很差，他很早就輟學了。輟學后，汪濤曾因盜竊多次被警方處理，被家人接回后，他不愿待在家里，自12歲開始便到處流浪，先后到過石家莊、大連、南京等地，最后來到上海。

流浪的生活并沒有想象的自由和美好。由于沒有收入來源，汪濤一直靠小偷小摸生存，同時沒有固定住所和親朋好友，他就經常在網吧、橋洞等地過夜。“最難過的是逢年過節，看到其他人都在團聚，而自己卻只身流浪在外，很孤單，很難受。”汪濤說，他恨自己的姥姥，是姥姥造成了他現在的流離失所，所以那天看到被害人時，他感覺很像自己的姥姥，加之那眼神還有嘲諷和歧視的意味，所以他一時氣急敗壞，起了殺人的念頭。

行兇后，汪濤非常害怕，感覺一輩子就這樣完了。但他并沒有逃跑，而是回到了網吧，上了兩個小時的網。“我在網上聽音樂，只是為了麻醉自己”。之后，汪濤又買了瓶白酒，邊走邊喝，回到了暫住的橋洞下后，一直睡到第二天下午，直到被警察抓獲。