慢性病健康檔案精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇慢性病健康檔案，期待它們能激發您的靈感。

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關鍵詞：電子健康檔案 慢性疾病 管理 影響

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0607-01

電子健康檔案和慢性疾病的管理，是每一個社區衛生服務區域所要管理的兩個重點。隨著社會的不斷發展，人們的生活變得豐富多彩，生活的不規律現象越來越多，慢性病的增長率也越來越多[1]。目前，政府對于慢性疾病的防范主要以預防和治療兩方面為主。其中最重要的主要包括，建立相應的居民健康檔案，此外還致力于開展社區健康管理慢性疾病的防治工作。由于電子健康檔案是目前我國社區衛生服務中心工作的熱點之一，利用電子健康檔案，患者的健康信息能夠得到完整記錄，能讓醫院醫生方便快捷地進行查詢，從而發揮著非常重要的作用[2]。然而，目前我國健康檔案在實際工作中存在較大的問題，電子健康檔案的發展受到一定的阻礙，下文進行詳細分析：

1 慢性疾病在管理的過程中存在的問題和面臨的困難

1.1 慢性疾病的管理缺乏相應的機制。慢性疾病在管理的過程中面臨著重要的問題，如何對慢性疾病進行規范、有序的跟蹤管理，實現管理的良性循環，是每一個檔案管理人員需要考慮的重要問題。要實現對慢性疾病的良好管理，檔案管理者就必須要建立相應的責任目標，并將自身的利益目標與慢性疾病患者的管理目標相結合，從而更好地促進慢性疾病的管理。對于目前的社區衛生中心來講，治療非常重要，一些社區衛生服務中心對醫生和護士進行了及時的監督，然而對醫生和護士的監督是遠遠不夠的，還必須要建立起檔案管理機制，對慢性疾病患者的情況進行記錄和管理。目前，我國大部分社區內均未能運用信息化手段，對患者的情況進行及時記錄和評價，因此也無法確定慢性疾病治療護理的工作重點，也無法對醫生以及其他工作人員進行工作質量的評估，從而形成惡性循環。

1.2 慢性疾病管理存在的困難。從上世紀九十年代開始，我國高血壓、糖尿病等慢性疾病的發病率逐年上升，逐漸成為影響我國公共健康的主要元兇。根據相關研究顯示：我國目前15歲以上的高血壓病患者為23%左右，55歲以上的人群發病率為57%以上。此外，根據國際糖尿病聯盟的數據顯示，估計在2025年，糖尿病的發病人數將增加至4600萬左右。根據我國的相關研究顯示，糖尿病以及高血壓等慢性心臟病均具有長期、漸進等特點，且對慢性疾病的控制非常有限。因此，建立電子健康檔案對慢性疾病進行管理非常重要，然而目前我國還沒有具體的控制機制和管理手段，導致對慢性疾病管理不完善。

2 電子健康檔案的建設

2.1 加大健康體檢的覆蓋率。

第一，加強宣傳教育工作，建立電子檔案，并對慢性疾病患者進行健康體檢工作，并記錄健康資料，檔案管理人員要妥善保管好檔案，了解慢性疾病患者的健康狀況，若發現不良狀況時，要及時進行治療，調整患者的生活方式。

第二，盡力要求所有患者進行定期體檢，對于一些因為工作問題無法及時進行體檢的人士來講，應該積極進行事后約定，并積極為患者提供補查服務，提高體檢的覆蓋面。

2.2 不斷完善體檢項目。

第一，檔案管理人員在體檢前要建立好電子檔案，并進行打印，讓受檢人員核對檢查項目和個人信息。在檢查完之后，檔案管理人員要查看檢查項目是否完整，如無遺漏，則需要進行信息的錄入。

第二，體檢項目應該在年輕人當中開展，疾病的預防主要是從年輕人方面入手。由于生活的壓力逐漸增大，社會上越來越多年輕人患上慢性疾病。因此，對年輕人進行健康檢查非常重要，在進行檢查的過程中，應該要仔細檢查檔案的項目是否齊全，從而有助于對慢性患者的疾病進行分析。

2.3 改變檔案的運行方式。目前對健康檔案的管理有助于促進衛生資源效率，電子檔案的建立實現了檔案的信息化收集以及利用，通過利用信息化手段，改變以往檔案的運作模式，優化檔案管理人員的工作流程，讓工作目標變得更加科學、合理。此外，通過建立電子檔案，實現檔案的數字化，從而提高電子檔案的利用程度。

2.4 改變以往檔案的采集方式。早在上世紀九十年代開始，健康檔案開始建設，距今已有十多年的歷史，隨著時代的發展，檔案由傳統的紙質檔案演變成為現在的電子檔案，因此也有效改變了當初紙質檔案中容易出現的問題，如：文檔不能及時進行更新，一旦更新，舊有的檔案就必須作廢，給檔案管理工作帶來極大的不便。在此基礎上，電子健康檔案的建立，能夠及時更新慢性患者的病情，從而更加利于醫生的治療和對患者疾病的控制。

3 電子健康檔案對慢性病管理的影響分析

3.1 電子健康檔案的及時更新，更利于對慢性病進行干預。目前，電子健康檔案能夠與社區醫生工作站相聯系，醫生通過檔案的檢索對患者的病情進行進一步認識[3]。檔案管理人員也可以通過對電子檔案的管理確定相關責任人，當患者進行復診的時候，要督促醫生對該慢性病患者的情況進行觀察，并及時更新健康檔案的資料，實現檔案的動態更新。通過不斷更新患者疾病的數據和病情，分析患者慢性病的治療效果。此外，就診醫生可以對患者的疾病情況進行統計，從而不斷改進治療方式，更利于對慢性病進行干預。

舉個例子，某市社區衛生服務中心通過建立電子健康檔案實現對社區慢性病患者的管理。該社區通過建立動態的記錄資料，對患者個體進行全程的心理和生理等健康信息記錄，讓健康檔案變得更加完整和詳細。由于電子信息化的特點，對患者的情況進行更新之后，可以及時地進行更新和記錄，采取新的治療方案。正是通過這樣的管理，該市的社區衛生服務中心成功實現了對慢性病的管理，并制定了一系列預防措施，方便對慢性病的管理和監測，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 電子健康檔案的信息整合有利于提高資源的利用率。通過對電子健康檔案的管理，可以對慢性患者進行分類，根據分類的情況推算出醫生在不同疾病的治療過程中，總體所使用的平均成本。此外，檔案管理人員還可以利用電子健康檔案的相關信息確定不同慢性病患者藥物維持所需要的成本，并與醫生治療的成本制成坐標進行對比，從而有效分析醫生治療成本是否合理，并合理控制醫生治療的行為，讓醫生的工作更加注重對患者的治療與健康教育，從而提高衛生資源方面的利用率。

除了能夠控制好醫生的行為以外，電子健康檔案還能夠指導患者就診的方向，從而為人們提供更好的服務，根據患者的實際情況，對患者進行及時的護理干預，不斷完善居民慢性病健康體系。

3.3 利用信息實現責任管理。利用信息實現責任管理，主要體現在對醫生進行工作考核，考核的主要內容包括對慢性病患者數量和達標情況。社區管理人員可以根據醫生治療慢性病者的數量以及治療的達標率對醫生收益進行評估，從而實現對醫生的責任管理，為社區公共衛生管理服務制定相關的規劃，從而為提高管理工作質量提供客觀依據。

4 結束語

慢性病能給人們帶來非常沉重的經濟負擔，建立電子健康檔案能有效利用資源，對慢性病進行管理，及時了解和評估患者的問題，并有利于對患者的情況采取必要的干預措施，提高治療的有效率。

參考文獻

[1] 蔡敏，梁斌.健康檔案管理中的問題與對策[J].中國全科醫學.250-251

篇2

 

一級指標

二級指標

三級指標

評價對象

評價方式和流程

指標任務

備注

項目執行

健康檔案（5分）

電子健康檔案建檔率（2分）

區級和機構

采用直接核分和現場評價方式：

1.根據區級常規數據監測報送情況進行直接核分。

2.至社區衛生服務機構對現場抽查的健康檔案進行現場評價，核查是否為有效檔案，用“有效檔案比”來校正區級提供的電子健康檔案建檔數量。

3.市區級評價結果進行復核，數量復核誤差≤5%，采用絕對值。

區級電子健康檔案建檔率≥75%

1.分值比重：直接核分0.5分，現場評價1.5分。

2.無效檔案認定：無效檔案指居民健康檔案個人基本信息表中空項超過三項及以上的檔案。

健康檔案合格率（3分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的健康檔案進行現場評價，核查檔案真實性及是否合格。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

區級健康檔案合格率≥90%

1.分值比重：現場健康檔案合格率核查2分，復核誤差核查1分。

2.不真實檔案數直接判定為不合格檔案。

高血壓患者健康管理（6分）

高血壓患者健康管理任務完成情況（2分）

區級和機構

采用直接核分和現場評價方式：

1.根據區級常規數據監測報送情況進行直接核分。

2.至社區衛生服務機構對現場抽查的高血壓患者健康檔案進行現場評價，核查是否為有效管理檔案，用有效管理檔案比校正機構和區級提供的高血壓患者健康管理數量是否分別完成區級和市級年度分配管理任務。

3.市區級評價結果進行復核，數量復核誤差≤5%，采用絕對值。

參照市級和區級下發高血壓患者管理任務的紅頭文件為準進行現場評價。

1.分值比重：直接核分0.5分，現場評價1.5分。

2.有效管理檔案認定：有效管理檔案指年內有一次及以上面對面隨訪記錄的高血壓患者健康管理檔案。

高血壓患者規范管理率（4分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的高血壓患者健康管理檔案進行現場評價，核查提供健康管理服務的真實性及規范性。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

高血壓患者規范管理率≥60%

1.分值比重：現場高血壓患者規范管理率核查3分，復核誤差核查1分。

2.不真實管理檔案直接判定為不規范檔案。

糖尿病患者健康管理（6分）

2型糖尿病患者健康管理任務完成情況（2分）

區級和機構

采用直接核分和現場評價方式：

1.根據區級常規數據監測報送情況進行直接核分。

2.至社區衛生服務機構對現場抽查的2型糖尿病患者健康檔案進行現場評價，核查是否為有效管理檔案，用“有效管理檔案比”來校正機構和區級提供的2型糖尿病患者健康管理數量是否分別完成區級和市級年度分配管理任務。

3.市區級評價結果進行復核，數量復核誤差≤5%，采用絕對值。

參照市級和區級下發2型糖尿病患者管理任務的紅頭文件為準進行現場評價。

1.分值比重：直接核分0.5分，現場評價1.5分。

2.有效管理檔案認定：有效管理檔案指年內有一次及以上面對面隨訪記錄的2型糖尿病患者健康管理檔案。

2型糖尿病患者規范管理率（4分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的2型糖尿病患者健康管理檔案進行現場評價，核查提供健康管理服務的真實性及規范性。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

2型糖尿病患者規范管理率≥60%

1.分值比重：現場2型糖尿病患者規范管理率核查3分，復核誤差核查1分。

2.不真實管理檔案直接判定為不規范檔案。

項目效果

健康檔案應用（4分）

健康檔案動態使用率（4分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構對現場抽查的健康檔案（重點核查高血壓、糖尿病、老年人等重點人群的健康檔案）動態使用情況進行現場評價。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

健康檔案動態檔案使用率≥55%

1.分值比重：現場健康檔案動態使用率核查3分，復核誤差核查1分。

2.不真實檔案直接判定為無動態使用。

慢性病患者管理效果（4分）

高血壓患者血壓控制率（2分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構從其管理的高血壓患者中隨機抽查一定數量，現場核實其血壓控制情況。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

血壓控制率≥50%

1.分值比重：現場血壓控制率核查1.5分，復核誤差核查0.5分。

2.不真實管理檔案直接判定為血壓不達標。

2型糖尿病患者血糖控制率（2分）

機構抽查

采用現場評價方式：

1.至社區衛生服務機構從其管理的2型糖尿病患者中隨機抽查一定數量，現場核實其血糖控制情況。

2.市區級評價結果進行復核，質量復核誤差≤10%，采用絕對值。

血糖控制率≥45%

篇3

【關鍵詞】基層社區衛生服務 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續隨訪；④慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；⑤社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術流程分析 要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監管流程分析 對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。

3 結論

社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。

參 考 文 獻

[1]葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實踐探討[J]．中華現代醫學與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

篇4

【關鍵詞】高血壓；糖尿病；鄉鎮衛生院管理

中圖分類號：R1文獻標識碼A文章編號1006-0278（2015）10-253-01

高血壓、糖尿病等慢性病作為近年來發病率持續走高、危害較大的惡性疾病，是目前公共衛生領域重點控制項目，由于這類慢性病治療耗時長、并發癥多且多數無需住院，應用鄉鎮衛生力量加強慢性病控制管理成為了必然選擇，這對于提升患者健康知識知曉率、自我保健水平有重要意義，有助于減輕醫療負擔、提升患者生存質量。

一、高血壓糖尿病社區管理影響因素

高血壓糖尿病鄉鎮管理影響因素主要以疾病知識知曉率、服藥依從性與就診單位為主，患者性別對空腹血糖影響較大，鄉鎮衛生院管理中患者服藥依從性低、疾病知識知曉率低是導致血壓、血糖控制不佳的關鍵因素，患者經常在社區醫院就醫對于改善血壓、血糖控制情況有積極意義。研究提示，目前糖尿病、高血壓等慢性病控制已經成為鄉鎮衛生服務工作主要內容，患者堅持規律服藥可顯著提升血壓與血糖控制水平，這對于做好慢性病防治有積極意義，鄉鎮衛生院管理的介入對于構造良好的院外康復環境有重要作用。臨床諸多報道顯示，鄉鎮衛生管理的介入是目前改善高血壓、高血糖防治工作“三低”現象的有效舉措，證實了鄉鎮衛生院管理對于全面提升患者自我保健意識與家庭護理能力的價值。

二、高血壓糖尿病社區衛生管理探索

（一）加強慢性病篩查

為最大限度發揮鄉鎮衛生院管理服務效用，要加強以高血壓與糖尿病等為代表的慢性病篩查，對于鄉鎮衛生院接診的患者按照高血壓、糖尿病高發人群進行專門篩查，比如年紀過大、有遺傳病史等患者做血壓與血糖專門篩查，以便及早發現患者并提供相應健康指導，建立患者健康檔案并做后續跟蹤，發揮鄉鎮衛生院干預與健康管理的作用。為提升篩查工作效果，要針對區域內人群分布情況提供多種篩查方式，比如組織現場專門篩查與慢性病教育活動、上門篩查、流動篩查點等，結合患者情況做好不同等級檔案管理，對病程長、危險性高患者與危險等級低患者采用不同健康管理方案，從而在提升患者服藥依從性與疾病知識知曉率的同時實現慢性病的長期、規范化管理，提升血壓血糖控制水平，減輕慢性病危害。

（二）規范慢性病管理

要對高血壓糖尿病等慢性病鄉鎮健康資料進行規范化管理，結合患者就診記錄建立真實且準確的醫療檔案，并定期對檔案進行整理與優化，對于檔案不規范與不齊全者及時進行補錄，著重對患者聯系方式進行登記，并完善紙質檔案與電子檔案，方便鄉鎮衛生院衛生管理工作的開展。要重點對轄區內慢性病檔案情況進行歸類，制定符合患者的健康管理方案，通過提供季度、年度健康檢查及時發揮干預舉措效果，提升慢性病管理質量與患者生存質量，控制病情進展、降低慢性病危害。

（三）加強鄉鎮衛生院衛生管理交流

鄉鎮衛生院慢性病管理工作要經常與周邊各衛生服務中心或醫療中心進行交流合作，互相學習工作重點的有益經驗，對全鄉鎮整體管理水平進行提升，以實現衛生管理工作的改進與創新，為患者提供更多幫助。考慮到不同衛生服務機構在慢性病管理工作質量上有一定差異，要重點分析相關影響因素并財務對應舉措，從員工激勵、職業壓力排除、構造良好醫療服務環境、制定多種干預策略等角度強化管理，從而確保慢性病患者整體病情得到有效控制，為鄉鎮衛生院護理與家庭護理提供強有力支持。

（四）做好鄉鎮衛生院衛生管理監督與考核

針對鄉鎮衛生院慢性病管理工作情況，要積極建立并完善相應監督與考核機制，對工作中影響慢性病患者健康的影響因素實施專門干預，做好服藥指導與健康指導，并制定相應的監督制度對干預效果進行考核與評價，方便慢性病控制工作的開展，為基層醫療工作績效考核提供依據。比如對慢性病患者鄉鎮衛生院檔案資料不全、記錄不實等情況，可定期組織抽查，并按照季度、年度考核標準對檔案管理工作質量進行評估，通過細化考核指標、提升考核影響督促鄉鎮衛生院工作積極完善醫療檔案。對于鄉鎮衛生院內部衛生管理人員要專門進行職業素質、職業道德、心理壓力等考核，結合患者滿意度調查情況明晰工作中的存在各類問題，通過各類措施提升衛生服務質量與患者滿意度，塑造良好的醫療工作形象，構建高效的鄉鎮衛生院慢性病健康管理體制，改善工作人員態度、提升積極性。

（五）探索鄉鎮衛生院家庭醫生新應用

要立足于鄉鎮衛生院慢性病管理優勢，構建家庭醫生制度進行網格化管理，通過建立家庭醫生檔案、提供家庭醫生服務或者健康干預方案對慢性病高危人群進行精細化管理，通過應用多樣化的咨詢、服務方式實現患者的高效管理。要探索鄉鎮衛生院衛生管理與家庭醫生管理的聯合應用與創新，在工作中真正成為慢性病患者健康的守門人。

三、結束語

綜上所述，高血壓糖尿病的鄉鎮衛生院衛生管理效果受多種因素影響，要從多方面入手加強社區慢性病篩查、管理、監督與干預，全面提升慢性病控制效果，為患者帶來福音。

參考文獻：

[1]華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區管理現狀研究[J].中國全科醫學，2012（7）：737-740.

篇5

【關鍵詞】社區慢性病；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02

隨著現代社會生活質量不斷提高及生活節奏逐漸加快，同時在理化因素與環境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發病率呈現逐年增多趨勢。對慢性病展開規范性管理，是有效預防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區在慢性病管理中引入全科醫師為主體的社區服務團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。

1社區慢性病管理對象及工作內容

在社區慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。

在社區慢性病管理工作中，主要工作內容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調查等方式，對社區中慢性病發病情況予以準確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務團隊成員應積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準確把握。

2在社區慢性病管理中實施全科模式管理的意義

全科模式管理對于社區慢性病管理工作有重大指導意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據各自分工對相應患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導，由公共醫師對健康檔案信息進行統計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎上展開健康教育，提供自家庭至社區、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發癥等有害事件發生率顯著降低。

3社區慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫師團隊管轄區域中居民基本信息加以準確獲取，為社區居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫師應展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準確輸入，在此基礎上展開歸檔管理。對社區內慢性疾病實際情況進行準確把握，在此基礎上展開防治效果評估，對慢性病預防效果進行分析。對工作中出現的各種問題進行總結與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。

3.2對社區內慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業、性別、聯系方式、住址、血壓值、尿常規、心電圖、確診單位、體檢結果、血脂、體重指數等內容，對患者患病情況與危險因素予以準確了解，在對患者病情準確評估基礎上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數、隨訪人數、管理人數進行統計并定期報備。

3.3對慢性病給予行為干預

3.3.1展開有效健康教育社區衛生服務站應于每季度展開1次健康教育，免費發放糖尿病、高血壓等慢性病相關知識與非藥物治療指導等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請專科醫院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導居民關注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛生知識加以普及，促使其養成良好生活習慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫療機構日常診療，準確登記并給予有效干預，對其不良生活方式加以糾正。

3.3.2根據慢性病危險因子實施有效預防對于慢性病危險因子主要實施一級預防，同時將一二三級預防加以結合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結構加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發生予以長期、有效預防。

3.3.3對高危人群加強管理對經門診、咨詢或體檢發現有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導其對疾病發生加以有效預防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預，對社區慢性疾病患者展開規范、合理、科學管理，防止并發癥發生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。

3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關健康知識予以準確掌握，養成良好行為習慣不僅需要較長時間，同時也需要科學方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導組員展開互學互助，并進行經驗分享，促使患者建立戰勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。

參考文獻