醫療保險服務精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇醫療保險服務，期待它們能激發您的靈感。

篇1

關鍵詞：醫療保險；醫療服務；現狀分析

1現階段我國社會醫療保險的現狀

結合實際的情況，我國醫療服務主要體現為以下三個方面：一是能夠為居民提供有效的醫療服務，確保居民的身體健康；二是能夠增加居民醫療保險的使用率，平衡醫療保基金的收入和支出；三是能夠加強醫療的服務的管理力度，有效的提升我國醫療服務的質量，我國醫院醫療資源的利用率。現階段我國醫療保險的現狀可以從以下幾個方面概括：

1.1醫療保險的費用機器補償制度不統一

由于我國醫療保險的起步比較晚，因此相關的制度也還沒有完善，即便是各地的政府出臺了相關的管理政策，但是由于各個地區的經濟差異，醫療保險費用的差異，賠償標準的差異等因素，導致很多的基層群眾出現重復投保的現象，也有部分居民存在選擇性投保的情況。近幾年，伴隨著國家對鄉鎮建設的重視，鄉鎮居民的保險待遇和城市居民的保險待遇注意統一，但是，就投保的費用而言，城市居民的投保費用遠遠低于鄉鎮居民的投保費用，如此就導致很多的務工人員選擇購買城市醫療保險，嚴重阻礙著鄉鎮醫療保險領域的發展。

1.2醫療費用增長過快

隨著城市經濟水平的提升，城市物價也在逐漸在增長，近而就影響著醫院門診費用的增長，加上很多的醫療服務機構為了自身的利益，引導患者選取價格昂貴的醫療器械，加劇了患者的就診經濟負擔；醫療費用的過快增長存在著較大的不合理，門診費用的報效在3/1左右，以此可見居民的醫療保險報銷不夠合理，醫療保障服務還不夠完善。

1.3醫療保險的收支不平衡

由于我國老齡化情況的加劇，促使醫院的住院治療費用加劇，出現這類情況最主要的原因是醫療保險的投保費用和理賠費用之間不平衡，國家對醫療保險政策改進之后，促使醫療保險的水平逐漸的提高，有效的降低了居民的醫療負擔，在此情況下，極其容易出現醫療保險收支不平衡的情況。

2醫療保險對醫療服務的影響

2.1醫療模式對醫療服務的影響

為了更好的了解醫療模式對醫療服務的影響，本文按照下表的模式進行實驗。從數據分析能夠醫療模式改變之后，居民的門診率有了明顯的下降，醫療模式的改變有效的提升了社區門診醫院的資源配置，以及社區醫院的就醫效率，從而提升了慢性疾病患者的醫院就診率，確保了患者的用藥安全，醫療模式的改變能夠有效的降低居民的就醫負擔，確保居民都能夠享受到最基本的服務。

2.2重大疾病對醫療服務的影響

通過隨機選取某市城鎮醫療保險近5年的數據庫，調查的內容主要包括對就診的日期，病癥、治療費用、保險報銷，通過各縣機關數據分析，從重大疾病醫療保險實施之后，居民就診的自費下降了20%，個人支付的費用在治療總費用中占據的比例相比之間下降了3%左右。從研究的數據能夠得知，重大疾病保險政策能夠有效的降低居民住院治療的自付費用，且治療期間的費用在醫療報銷中占據50%的比例。與此同時，政府還應該加強對醫院醫療費用的監管力度，避免醫療打的事故的發生，促使醫療服務和醫療保險的雙向健康發展；重大疾病保險政策針對退休的醫療費用和災難費用比例有明顯的增加，出現增加最主要的原因是因為在重大疾病保險政策當中出現了醫療帶的事故，醫院為了牟取利益，引導退休人員進行了很多不必要的醫療服務；隨著重大疾病政策的出臺，促使很多的醫療結構加強了自身的管理，提升了重大疾病醫保資金的使用率；由于重大疾病資金是有限的，部分醫院為了提升患者的治療效果，會改進自身的醫療技術，從而導致醫院及整體的住院費用降低，由此可以看出，重大疾病保險不僅能夠確保醫院的醫療質量、推動醫院自身的健康發展，又能夠有效的提升醫保的使用率。

2.3醫療保險報銷對醫療服務的影響

通過分析成都市總人次前85%的醫療結構，采取不同的結算方法，比較居民自費支付的比例變化。在全額支付的結算方法下，住院費用和使用醫保的治療費用有所增加，在三級醫院匯總的全額支付效果控制的比較好，針對一些特殊的病例，全額支付和醫保支付的情況比較差；在特殊病例的前提之下，二級醫院的醫保支付與次數相比三級醫院的支付次數要高很多；從整體上看，采取全額支付的方式，居民的住院自費支付比例下降了3.0%左右，三級醫院的自費支付下降了2.6%左右。出現這類情況最主要的原因是因為二級醫院的醫療水平相比三級醫院的醫療水平明顯不足，導致很多病患在治療期間不愿意住院，需要有關政府部門加強醫療機構的建設力度和醫保報銷的監管力度，同時伴隨著我國醫保制度的不斷改革需要相關的部門探索出符合醫保發展有符合醫院發展的支付方式，結合實際的情況優化醫療機構，優化醫院的醫療資源，主要醫院醫療資源的合理使用，避免資源的浪費。上述幾點是筆者總結的醫療保險對醫療服務的影響，主要從醫療模式、重大疾病醫保政策、支付方式等情況進行了分析，筆者認為應該建立統一的醫療保險制度，實現醫療保險的全面覆蓋、多層次覆蓋，確保醫療保險的可持續發展，同時還要加大醫院醫療資源及醫療費用的監管力度。

3結語

綜上所述，在醫療保險的發展過程中需要結合我國居民就診的實際情況，對醫療保險采取有針對性的改革措施，制定出符合我國國情的醫療保險政策，完善醫療保險的同時，還應該重視醫院醫療的監管力度，加強醫院部門和社區衛生部門之間的相互協作，有效的控制醫療道德事故的發生，最大程度的提升我國醫療資源的使用率。

參考文獻：

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[4]馬霞,蒲紅霞.三大醫療保險制度對醫療服務需求的影響——基于兩部分模型和分位數回歸的經驗研究[J].當代經濟管理,2016,03:85-92.

篇2

關鍵詞：醫療保險服務；項目付費；單病種付費

伴隨我國醫療衛生水平的上升與人民經濟水平的提高，醫療費用也隨著增加，然而，我國的醫療衛生資源相對短缺，現行的醫療支付制度難以實現對費用的全面控制，造成了一些醫療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導致了大量衛生資源的浪費。當前我國的醫保支付依然以按項目收費為主，由當地物價部門制定的相關服務規定來核算總的醫療費用，其主體依然是醫保部門，這種支付方式應用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區價格核算存在差異化，并沒有采取統一定價原則，所以出現了增長不合理的現象。加大醫療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學的收費方式，多種收費方式結合，促進醫療服務收費規范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規范醫保費用結算、提高醫療服務能力有著重要的現實意義。

一、項目付費與單病種付費模式相關概述

(一)按項目付費制度按項目付費，其概念為做好醫保服務的付費劃分，然后依據每個服務項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫療費用，這種按項目付費的方式是當前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現了醫療費用增長不合理、過度醫療的現象。且各個地方的衛生部門對醫療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權，此外，部分地方政府衛生部門對改革項目付費制度并不積極，出現了脫離實際定價的現象，其根本原因在于：(1)激勵效果缺乏，原先醫生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫生承擔了很多不必要的的責任，影響了醫患關系，如亂收費、不合理定價等問題；(2)醫生承擔了過多不屬于自己的責任；(3)病患就醫集中，很多病患更加信賴大醫院的名醫，而城鎮以及社區收治患者較少，醫院在設備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費模式單病種付費指的是付費以病種為依據，依據不同的病種來采取不同的付費標準，一般來說，患者的疾病治療是醫療服務的主要對象，也是進行收費的依據，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫療成本，因此，單病種的付費模式管理，應該以改善醫療效果與服務治療為目標。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫療服務的不合理收費現象，但也存在弊端：(1)工作復雜，不便于核算，確診標準存在技術障礙，針對細化的病種無法科學定價；(2)付費方式相對固定，所以醫院一般會在給付范圍內選擇最高限額，增加了病患的經濟壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫療資源，而醫院對病情輕重收入一樣，可能降低服務標準。

二、完善我國醫療保險費用支付制度的對策

(一)改進醫療機構管理模式對醫保部門監管機制的完善可以從以下幾個方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫務人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負責做好單病種付費制度的監管，還可以組織權威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫療質量的改善，讓患者更好的享受診療服務，在保證患者健康的同時，控制醫療費用；(2)制定單病種診療規范，單病種的診療應該選擇權威專家，結合醫療機構的具體情況，制定一系列檢查標準與程序，規范醫生的診療手段，進一步縮小醫生之間的診療差距，讓醫療行為更標準，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫療費用中的比例，從而抑制不合理的醫療收費現象；(3)建立考核培訓機制，采用考核培訓的方法強化醫務人員對單病種付費方式的認知與責任意識，確保單病種付費在醫療付費中的順利實行，促進醫護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓中加強醫護人員對單病種收費制度的認識，提高醫療服務水平。

(二)完善醫保部門監管機制要進一步推動醫保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關政府的醫保部門要因地制宜的設置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學實施，針對性的遵循疾病類型、發病原因、并發癥等原則，規范診療標準，并且根據對當地影響較大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫保監管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業技能以及思想素質較高的人員，參與到監管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發現問題，做好措施糾正。

(三)建立醫保基金風險預警機制伴隨醫保制度的規范和完善，我國在醫保統籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫保基金管理工作，合理使用醫保統籌。我國現行的制度里，醫保統籌包括社會統籌、個人統籌與個人賬戶等部分，通過互濟模式的形成，將個人賬戶部分資金用來結轉，保證醫保可以做到收支平衡，一方面，將醫療費用直接與個人利益掛鉤；另一方面，讓患者對自身健康更負責。此外，還要避免違規現象，需要衛生部門做好醫療保險統籌風險預警機制，讓患者更有效的應用統籌基金，制定合適的單病種付費制度。

篇3

有些患者把醫保住院當做健康體檢的過程，住進醫院后要求診療與本次住院無關的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關檢查并要求得到醫治。

患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關的藥品和診療項目，加大了衛生資源的消耗。醫保患者醫療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫療消費。

醫療保險中的醫療服務“過度”

醫保政策規定按出院人次撥付統籌費用，因此絕大多數醫院存在超支問題，尤其是醫保患者住院比例大、均次住院醫療費用高的三甲醫院超支更加嚴重，醫院的經濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫療費用超支，減少醫院損失，是各家醫院不得不研究的課題。

1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫院的“虧損”。

2醫保政策不當導致醫院政策性虧損如醫保患者的冠心病治療，人均統籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發生醫療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發生醫療費用的人均達到37000元，人工關節置換術、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫保的人均統籌費用，所以大型綜合性醫院每年要為醫保患者墊付的大額醫療費用，而不能資金回籠。

3醫保政策規定的醫保患者住院醫療費用應在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫院是屬于治愈一名患者，醫療費用就要超支一個，醫生無法按照醫保費用診病治病。

4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛生資源的過度消耗。

對策探討

1醫保政策應該不斷調整和完善，根據醫保基金收支平衡、略有節余的原則，醫保政策制定者應該不僅關心社會工資提升增加了繳納數額，而且還要注意到不斷開展新技術、新療法、新項目，以及醫療技術的提高、人口老齡化和發病年輕化趨勢等原因造成的醫療消費不斷上漲的現象。醫保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫院的利益。

2醫院與醫保政策制定部門間要經常溝通，建立良性互動，醫院可以提出合理的建設性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據和事實依據，爭取政策調整和政策性補償，要合理控制醫療費用。

篇4

關鍵詞 基本醫療保險；醫療服務需求；兩部分模型；分位數回歸

[中圖分類號]F840.613 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2016）03-0085-08

一、引 言

近年來，醫療作為與居民息息相關的服務行業而被廣泛關注和研究，其中醫療保險制度在醫療服務體系中既是基礎也是主體。在人人享有基本醫療衛生服務的目標下，以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療為主體的全民醫保體系基本形成。截至2013年，我國居民參保人口達13億以上，參保覆蓋率超過97%。[1]但是隨著我國現行醫療保險制度實施的進一步深化，由于制度本身的設計缺陷，包括醫保繳費標準、待遇水平、保障范圍、報銷比例等不同而導致的問題也逐漸暴露，多元化并行的醫療保險制度存在公平與效率的失衡，所以更應該明確區別三大醫療保險制度對居民醫療消費需求及健康水平的差異影響，以不斷優化醫療保險制度，從公平和效率上改進和提升我國醫療衛生服務體系。

國外學者對醫療服務需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫療衛生服務需求之間的關系，而醫療保險介入后會對該種需求產生影響，因為醫療保險在降低醫療服務實際價格的同時還可以減少由未來疾病發生而產生的醫療費用支出不確定性。1974年由美國聯邦政府進行的蘭德健康保險實驗，是研究醫療保險及其構成要素對醫療費用支出影響的代表性案例，[3]該實驗表明醫療保險與醫療服務需求之間具有顯著的相關關系，其原因是醫療保險可以降低醫療服務的實際價格，使得更多人有能力支付得起醫療需求，同時實驗研究結果還指出，個人成本分攤直接影響了醫療服務需求的選擇，其為美國與其他國家政府制定需求方成本負擔的政策提供了強大的實證基礎。Barker（2001）比較了沒有醫療保險與擁有醫療保險的不同人群，發現沒有醫療保險的患者傾向于采用價格低廉的治療方案，從而得出結論：醫療保險是居民醫療服務選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對CHNS數據進行研究發現居民參加新型農村合作醫療保險后不僅沒有減少住院醫療支出，反而提高了門診醫療服務的支出。[4]

目前國內關于基本醫療保險對醫療服務需求影響的研究多數集中于實證方面，結果證實，影響醫療衛生服務需求的因素包括個體的異質性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調查數據對新農合醫療保險用戶進行研究，發現新農合并沒有減少居民醫療支出，原因是新農合并沒有增加對正規醫療服務的利用，而是減少了傳統民間醫療機構就診次數，增加了預防性保健服務的使用。[5]劉國恩等（2011）基于CLHLS調查數據，分析證明了醫療保險提高了老年居民就診率和醫療支出，其中城鎮職工醫療保險比其他形式醫療保險發揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對2006～2009年間的CHNS數據進行了實證分析，發現醫療保險雖然能夠增加醫療服務的消費，但并沒有降低居民對大病醫療的支出。[7]

綜合上述研究，目前大多數學者都是基于單獨一種保險形式，研究醫療保險制度對醫療消費的影響，而缺乏多種基本醫療保險之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關注各種因素對醫療均值的影響，卻忽視了醫療消費支出的非正態分布性，因為醫療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運用2013年國家衛生服務調查數據，在非正態分布的前提下實證分析三大基本醫療保險對居民醫療服務需求的影響及差異，為促進基本醫療衛生服務均等化，實現公平高效的基本醫療服務體系提供參考。

二、計量模型選擇

（一）當前實證研究面臨的主要限制

基于醫療衛生服務的自身特點，如出于醫療服務價格或者醫療服務的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫行為與醫療支出行為中存在大量醫療支出為零的現象，實證研究醫療保險對居民醫療服務消費的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現為受限因變量、樣本選擇偏差和變量內生性問題3個方面。

1. 受限因變量

根據居民醫療服務利用特點，當居民患病后會面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫療費用支出問題。概括其特征為：多數參保居民沒有患病，或患病后未選擇就診，醫療服務使用量及醫療支出均為零截斷的；選擇就診的患者中，多數對于醫療服務的利用量并不高，僅集中在少數密集使用者中，屬于分配極端值，統計學上稱該醫療費用支出為高度累計分布，而非正態分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時還要選擇在社區門診、縣級還是市級醫院進行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項選擇的離散數據而非連續變量，因此經典的OLS估計模型并不適用。

2.樣本選擇偏差

如果采用抽樣調查數據，當所選樣本無醫療服務利用或醫療支出為零時，原因可能是醫療服務價格高或衛生服務可及性差等因素，導致本該就醫而未就診，而上述因素在調查數據中無法觀察到，真實的醫療支出不能被估測。若對選擇醫療服務的個體直接采用OLS模型估計，則忽略了無法觀測到的混雜因素對醫療服務利用的影響，即樣本選擇偏差問題。

3.變量內生性

由于不同醫療保險在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設計上存在差異，因此自我評價健康水平越差的個體更傾向參加醫療保險，同時保障范圍廣、報銷比例高的保險類型所產生的醫療服務需求量更高。因此估計不同類型醫療保險對醫療服務利用的影響時，會面臨醫保的內生性問題。

（二）可供選擇的模型

在國際衛生經濟學研究領域，解決上述問題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對既往類似研究所采用的計量經濟學模型進行分析評價，并闡述本文最終所選用的計量研究方法。

1.關于患病后是否選擇治療決策的評估

不同類型的醫療保險居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計量經濟學方法中通常采用累積分布函數來估計此類問題，根據被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標準正態分布）、Logit模型（邏輯分布）。

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫療保險類型及相關特征因素。

2. 關于治療方式選擇決策的評估

患者選擇治療后，接下來面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個體治療方式的選擇是多元的，以往個體治療方式選擇的研究文獻，多數選用多元Logit模型。個體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：

P（I■■）=P■

I■=■

多項Logit模型為：

logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）

則，個體i選擇j的概率為：

P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）

該方程是一個多項對數單位模型，表示第i個個體進行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡單，但其解釋力強，目前已經發展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項Logit模型、隨機參數Logit模型等，并廣泛應用在實證分析中。

3.關于醫療服務利用決策的評估

類似于上述醫療服務需求特點，醫療服務利用即醫療支出決策同樣分為兩個部分，首先決定是否發生醫療支出，而后確定醫療支出多少。但是在某些情況下，比如醫療保險報銷比例不同，也可導致醫療支出為零，并非全部是自我選擇的結果，該種情況下，是否發生醫療支出是相對獨立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫療支出的問題是蘭德保險公司分析醫療保險對個體醫療服務利用的影響，這種方法很好地規避了調查數據中醫療支出的真實值與報告值的差異。

（1）Heckman樣本選擇模型。根據Heckman樣本選擇模型，將個體醫療支出分為兩個過程，首先是否發生醫療支出，其次決定醫療支出為多少。

第一階段為選擇方程：

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型計算出第i個個體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準（？準■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個體發生醫療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。

第二階段為支出結果方程：

log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），

Cov（？著i，？滋■）=0（6）

該方程中被解釋變量為醫療支出Y■的對數，解釋變量為不同醫療保險類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。Heckman樣本選擇模型在實證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫療支出決策方程的隨機誤差項及兩個方程的殘差項均符合正態分布，這些假設在樣本量較少情況下限制了其使用。

（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個體醫療支出分為兩個過程：首先是否發生醫療支出，即醫療支出決策；其次決定醫療支出多少，即醫療支出結果。

第一階段為醫療支出決策方程：

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）

該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解釋變量為不同醫療保險類型及其他可能影響醫療支出的人口、社會經濟特征等相關因素。與該模型相對應的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計。

第二階段為醫療支出結果方程：

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）

與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒有采用自選擇的思想，放松了誤差項的正態分布假設，與實際情況更相吻合，認為醫療服務利用中決策方程和結果方程是兩個相對獨立的決策，即在發生醫療支出前提下的支出結果OLS回歸方程，避免了零醫療支出帶來的偏差；同時第二階段方程中沒有涉及逆米爾斯這一因素，規避了因與其他解釋變量可能存在線性相關而導致變量的估計結果不顯著。最終結果認為解釋變量對醫療服務利用的影響是兩個回歸方程的邊際效應之和。

除此之外，只關注各因素對醫療支出均值的影響存在局限性，有必要進一步探查各因素對醫療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數回歸模型：

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）

4.本文所選用的實證研究方法

綜合上述實證研究方法的優劣勢，結合本文研究的目的即分析不同基本醫療保險制度對居民醫療服務需求的影響差異，本文所采用的實證模型為：

（1）對居民患病后的就診與否行為，使用多項選擇Logit模型。

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）

其中i表示第i個個體就診的概率，Xi為影響第i個個體醫療就診決策的特征變量。

（2） 就診后對于醫療費用總支出的選擇線性模型分析。

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）

其中，X■表示影響第i個個體醫療費用支出的因素，Y■表示第i個個體的醫療支出。

（3）進一步利用分位數回歸模型考察各因素對醫療支出的異質性，明確同一因素在不同醫療保險人群的影響差異。

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）

對于不同的分位數t，系數■β■也不相同，分位數回歸系數通過求解以下最小化問題得到：

β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+

■i：Y

三、數據、變量及統計分析

（一）數據來源

2013年，國家衛生計生委開展了第五次國家衛生服務調查，覆蓋全國31個省（自治區、直轄市）的156個縣（市、區），共調查住戶9.36萬，調查城鄉居民27.4萬。

根據本文的研究目的，主要探討不同醫療保險體系下的居民醫療服務需求差異，數據來自2013年國家衛生服務調查，在31個省中利用概率比例規模抽樣（PPS）方法抽取了64個縣，再在每個縣用PPS方法隨機抽取5個社區或村，最后在其中隨機抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經過篩選、剔除、轉換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農村人口6 550人。

（二）變量選擇

影響醫療服務需求及利用行為的個體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經濟收入、醫療保險類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評價健康水平、慢性病合并個數等。

基于Grossman理論模型和相關研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經濟收入、自我評價健康狀況及醫療保險類型。被解釋變量在就診概率模型中為調查前4周是否就診過醫療機構，在醫療支出模型中為是否產生醫療支出，是用1表示，否則用0表示。

（三）描述性統計

1.衛生服務需要、需求和利用的整體分析（見表1、表2、表3、表4）

衛生服務的需要、需求和利用包括兩周內的患病情況、就診和治療情況以及調查前1年內的住院情況等內容。2013年調查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達28.2%、農村達20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個百分點。調查兩周患者中，兩周內就診比例為37.2%，兩周前就診持續治療到兩周內比例為47.2%；調查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區為14.5%，農村地區為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個百分點。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經濟困難（12.7%）兩個原因。

2013年調查地區調查前1年內的住院率與2008年相比，上升了2.2個百分點為9.0%，城市地區為9.1%，農村地區為9.0%。住院患者17.5%在衛生院住院，3.5%在社區衛生服務中心，其余在縣級及以上醫院。與2008年相比，在縣級醫院以下及省級醫院住院比例分別下降了7.7、0.9個百分點，而在縣級醫院和地市級醫院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個百分點。調查地區居民應住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區為17.6%，農村地區為16.7%。應住院而未住院原因中43.2%因為經濟困難，與2008年相比減少了27個百分點。

2.不同醫療保險類型的統計描述

（1）醫療保險與患病率。從圖1可以看出，無論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農村，尤其是擁有城鎮職工醫療保險的居民，這可能表明在不同的醫療保險體系影響下，對疾病的關注程度，城鎮職工要高于城鎮居民及新型農村合作醫療居民。

（2）醫療保險與門診服務利用。從圖2可以看出，反映門診服務利用的相關指標，如兩周就診率以城鎮職工最高，其次是新農合，城鎮居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標來看，以城鎮居民最高，其次是新農合，大多數應就診而未就診病人中采取了自我醫療方式，仍以城鎮居民人群最高。由上述數據可知，相對于城鎮職工而言，城鎮居民及新農合覆蓋人群的門診服務使用相對較低，存在尚未被滿足的醫療需求。

（3）醫療保險與門診費用支出。從圖3可以看出，城鎮職工、城鎮居民和新農合在門診所產生的平均每次就診費用及為治療某種疾病在兩周內的總費用（例均就診費用）所表現出的順序變化一致，城鎮職工高于城鎮居民，城鎮居民又高于新型農村。在門診所產生的上述費用，很大比例由個人全部支付，部分可以報銷，極少數可全部報銷。

（4）醫療保險與住院費用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫療保險患者的住院費用支出存在較多差異，其中以城鎮職工支出最高，病人次均住院費用為11 320元，日均住院費用為680元，城鎮居民住院費用支出次之，但均高于新農合群體。另外無論從獲保險病人比例、報銷費用比例還是自付占家庭人均年收入比例來看，城鎮職工是三大基本醫療保險中補償程度最高的。新農合是獲補償程度最低的，主要費用報銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農村居民住院費用支出會花掉其家庭人均年收入的一半。

（5）醫療保險與健康水平。根據國際經驗，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評價得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評分與其呈負相關，自評健康狀況最差。

四、實證分析結果

（一）兩部分模型分析

本文采用二元Logit模型和對數線性回歸模型分別對就診概率與醫療支出進行回歸分析（如表5）。從輸出結果來看，該模型通過了顯著性水平檢驗，并且擬合優度較好。

1.醫療保險對居民醫療消費的影響分析

從表5實證結果我們可以看出，城鎮職工醫療保險對就診行為有非顯著性的負面影響，在城鎮居民人群體現出微小的正向作用，也不顯著。而新農合對患病就診行為有顯著的正向作用，新農合每提高一個百分數，其患病就診概率提高7.08個百分數，分析原因可能為新農合人群的醫療費用自付比例下降，醫療服務價格相對減少，釋放了既往被抑制的潛在醫療服務需求。

在醫療支出方面，城鎮職工醫療保險覆蓋人群與城鎮居民不同，其醫療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補償水平及道德風險有關，在一定程度上增加醫療服務需求的同時，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農合人群在5%的水平上降低醫療支出39.07%。這得益于近年來新農合報銷比例不斷提高，報銷范圍越來越廣。

2.其他因素對醫療消費的經驗分析

不同年齡段人群患病就診率和醫療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫療支出最高。男性與女性的患病就診率無明顯差別，但醫療支出男性多于女性。影響居民醫療消費支出的一個非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經濟能力相關，一般情況下在婚者較未婚者經濟基礎更好，對身體健康的關注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負相關，這可能是因為學歷較高者更注重身體保健與預防，其患病概率則相對較低，而對于微小病由于醫療知識的儲備和對藥物使用方法比較明確，可能傾向于實行藥店買藥的自我治療的方式。[8]

（二）分位數回歸實證結果分析

在本研究樣本中，居民醫療支出明顯右偏，并非呈正態分布，因此有必要進一步使用分位數回歸定量分析不同醫療保險類型對醫療支出影響是否存在差異。結果如表6所示。

實證結果顯示，城鎮職工醫療保險顯著提高了居民醫療支出，在50%、75%、90%分位數水平上，城鎮職工醫療保險分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮職工醫療保險在我國實施時間最長，保障水平最高，參保群體經濟情況普遍較好有關。相比較于城鎮職工，新型農村合作醫療對居民醫療支出有顯著的負向影響，在25%、50%分位數水平上，新農合在5%、1%顯著水平降低居民醫療支出60.2%及59.2%。這說明新型農村合作醫療在我國保障水平相對較低，對醫療服務需求的提高作用較小。而城鎮居民醫療保險對醫療支出并未產生較大影響。分析產生上述不同結果的原因為三大基本醫療保險體制對報銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對居民醫療服務利用的不同。

五、結論和政策建議

本文利用2013年國家衛生服務調查數據，比較了三大基本醫療保險制度下醫療需求和利用的差異。根據實證結果，在就診行為方面，城鎮職工及城鎮居民醫療保險對居民就診行為無顯著影響，而新農合醫療明顯提高了居民患病就診率；在醫療支出方面，城鎮職工醫保增加居民醫療支出的效果明顯，城鎮居民醫保影響較小，而新農合醫療則顯著降低了農村戶口人群的醫療支出。這反映了由于在資金使用、報銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問題突出，對居民醫療服務的利用產生了不同的影響。

因此，要改變現狀，重構公平，唯有堅定不移推動、深化醫保制度改革。本文建議基本醫療保險制度應該注重城鄉銜接與整合，建立一套城鄉統籌的居民醫療保險制度，逐步消除社會保障水平的差異，提高基本醫療服務的公平性和效率。根據我國的目前狀況，可將城鎮居民醫療和新農合醫療兩種保險制度合并為統一標準實施，這不僅可以消除城鄉二元分割為居民帶來的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮化建設的必要條件。通過由多元化到一體化的并軌戰略，最終建立起統一的國民健康保險制度。相信在國家政府的全面統籌下，在社會各界的積極推動下，在全體國民的共同訴求下，中國能夠走出一條符合我國國情的醫保改革發展之路，實現醫改中國夢。

[參考文獻]

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[2] Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health [J]. Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.

[3] Heckman J. Shadow Prices，Market Wages and Labor Supply [J]. Econometrica，1974，42（4）： 679-694.

[4] Wagstaff A. M. Extending Health Insurance to the Rural Popul-ation： An Impact Evaluation of China's New Cooperative Medical Scheme [J]. Journal of Health Economics，2009，28（1）： 1-19.

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[6] 劉國恩，蔡春光，李林. 中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析[J]. 經濟研究，2011（3）： 95-107.

篇5

一、社區醫療保險的概念界定

社區醫療保險屬于城鎮居民基本醫療保險，其覆蓋對象主要是城鎮戶口中無法參保城鎮職工基本醫療保險的人群。相對于城鎮職工醫療保險而言，社區醫療保險參保費用較低，而報銷比例及報銷總額度也較低。參保社區醫療保險后，在就醫時必須首先到社區醫院就診，社區醫院無法治療才按程序轉診到大醫院，如果直接到大醫院就診，那么醫療費用不予報銷。社區居民參保后產生的醫療費用，實行設定起付標準/起付標準之上費用按醫院級別按比例支付，同時設定最高支付限額的方法。

而社區醫療保險服務則是指以社區為載體，以社區醫療機構及醫療保險經辦機構為依托，為社區居民提供社區醫療服務以及醫療保險參保登記、繳費、查詢以及醫療費用報銷等服務。

二、社區醫療保險服務中存在的問題

（一）社區醫療機構硬件水平較低

醫療機構所具備的資源主要分為設備、技術以及人才三種，目前在我國醫療機構醫療資源的配置中存在著向大醫院傾斜的問題。在醫療資源的配置中，往往是大醫院豐富，中小醫院一般，而社區醫院這類基層醫院的醫療資源配置則較為貧乏。社區醫療機構在硬件設備上投入不足，很難與大醫院相比，甚至有的社區醫療機構連保證基本檢查的硬件設備都沒有，醫院的職能得不到有效發揮。[1]

（二）居民對社區醫療機構信任度不高

居民對社區醫療機構的信任度不高，一方面是由于社區醫療機構工作人員的整體素質偏低，缺乏相關的醫療知識與實踐經驗，另一方面是由于社區醫療機構存在著醫療費用偏高的情況。[2]目前，從事社區衛生服務的醫護人員，主要是學歷層次較低的專科醫生或其他大型綜合性醫院及專科醫院部分醫護人員分流來的，只有部分醫護人員接受過專門教育。就醫療費用而言，社區醫療機構的部分檢查及藥品的費用甚至比市里中心醫院還要高。

（三）社區醫療保險資金投入不足

對于社區醫療機構而言，政府更傾向于將資金投入到大醫院的建設與發展中，忽視了社區醫院的建設與發展，這樣就造成了大醫院發展得更好，而社區醫院的建設則一直處于低水平。社區醫院由于發展資金的短缺，沒有足夠的財力進行軟硬件的建設，部分社區醫院的醫療設備落后，就醫環境較差，使其不得不自籌資金以補充政府補償的不足、保障自身的發展，而“以藥養醫”由此也成為了社區醫院謀生獲利的重要手段，這導致了社區醫院在診療的過程中出現了與社區醫療服務目的相違背的重治輕防、過度治療等行為。

（四）醫療費用報銷比例偏低

雖然近3年來社區居民醫療保險基金支出有所增長，但受醫療費用增長較快、藥品和診療項目增加、就醫人次增加等因素的影響，社區居民對醫保報銷水平提高的感受并不明顯。[3]大多數社區居民仍然感覺住院醫療費報銷比例相對偏低，社區居民住院報銷比例為省級40%，市級50%，區級60%，對于低收入家庭來說，醫療負擔還是很重，無錢看病的問題一直困擾著他們。

三、社區醫療保險服務工作的完善路徑

（一）完善社區醫療機構的硬件設施

社區醫療機構一是要積極爭取政府相關建設資金的支持，抓好醫院硬件設施建設。二是強化對硬件建設項目的全程監督，切實保障醫院硬件建設質量。制定健全醫院硬件建設的各項相關制度，指定專人負責項目建設具體工作，嚴格做到硬件建設資金專款專用。不定期配合社區醫療保險相關管理部門監督檢查醫院的硬件設施配備，隨時反映醫院硬件設備中存在的問題，并予以及時的改進。三是醫院相關領導要轉變發展思路及理念，增大醫院硬件實施投入的比例，結合社區居民的醫療服務需求，積極購入檢查所需的CT機、彩超機等設備。

（二）增強對社區醫療保險服務的資金投入

政府不僅應當對社區醫療保險以政策上、資源上的支持，更應當給予社區醫療保險以足夠的資金支持。各級政府財政部門應當在財政預算中單獨列支社區醫療保險相關費用，并且要制定足額的財政預算，保證財政預算的按時劃撥。相對于大醫院而言，政府應當提高社區醫院的資金投入比例，在對社區醫院硬件設施、人員配備以及社區居民醫療需求進行了解的基礎上，投入足夠的資金使社區醫院不僅能夠維持醫院的正常運行，還能根據社區居民的醫療需求購入相關的硬件設備。此外，就居民醫療費用報銷而言，政府應投入資金以加大居民醫療費用報銷比例，減輕居民的醫療費用負擔。