智慧醫療的實現精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇智慧醫療的實現，期待它們能激發您的靈感。

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關鍵詞：智慧醫療 現狀 對策分析

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0349-02

大連市做為全國首批“智慧城市”試點示范城市，也把加強智慧醫療建設提到了前所未有的戰略高度。接下來，筆者將就大連市智慧醫療的現狀、存在的問題做一簡要的分析并對未來如何發展提出幾點建議。

1 智慧醫療與區域衛生信息平臺

智慧醫療是以現代信息技術和通訊技術為手段，通過技術上的高度集成和應用上的深度整合，實現醫療衛生信息資源自我采集、自我總結、自我完善、自我管理、自我提高，達到跨地區、跨部門、跨行業、跨系統的醫療衛生信息共享最大化，并以此建立新的醫療衛生服務模式，全面提升醫療衛生行政管理水平和服務群眾水平。

區域衛生信息平臺，是連接區域內的醫療衛生機構基本業務信息系統的大數據交換和共享平臺，是不同系統間進行信息整合的云基礎和載體。

智慧醫療將通過打造區域醫療信息平臺，利用最先進的物聯網和實時通訊技術（包括WIFI、3G、4G、光纖專網等），從而實現患者與醫務人員、醫療機構、醫療設備之間的互動，逐步達到信息化。智慧醫療由三部分組成，分別為智慧醫院系統、區域衛生管理系統以及家庭健康系統。

2 大連市醫療衛生信息化現狀、不足及原因

2.1 大連市醫療衛生信息化現狀基本情況。近年來，我市通過深化醫療衛生體制改革，增強醫療衛生服務能力、緩解群眾看病難等一系列重要舉措，不斷加大信息化建設力度，目前已經取得了一定的成效，為推進我市智慧醫療建設打下了較好的基礎。

（1）420萬大連城鄉居民有建立了電子健康檔案。截至2012年底，我市已為420多萬城鄉居民建立了規范化電子健康檔案，建檔率67%。在社區衛生服務機構建立健康檔案的居民，去大醫院就診時，既往病史及檢查結果在健康檔案中都有所記錄，縮減了醫生做出診斷的時間，減輕反復化驗、檢查給患者帶來的經濟負擔。同時為將來的衛生信息化建設打好前站。

（2）醫療服務信息化建設統籌發展。借助最新的IT技術，我市醫療機構正不斷加快信息化醫院建設，目前，“預約掛號”、“排隊等候系統”、“遠程醫療”等已在多數醫院普及應用，“合理用藥監控”“移動護理”等物聯網管理、護理系統也將在三級醫院逐步推廣。

大連醫科大學附屬二院是衛生部信息化示范單位，大連大學附屬中山醫院是最早的我市數字化醫院試點單位，兩家醫院的信息化水平在國內處于領先地位。目前醫院基本形成了以HIS、PACS、LIS、電子病歷、合理用藥、分揀藥系統、氣動物流、OA辦公、財務與成本核算系統、數字圖書館暨電子閱覽室、Internet等為主的醫院信息化業務系統。實行了門診就診“一卡通”，建立了檢驗報告自助打印、網上查詢系統，床邊醫療信息服務等系統，同時無線移動醫療系統（EDA）已廣泛應用于臨床醫療護理管理中，還又推出利用手機短信提供檢驗結果等服務。

（3）建立了區級社區衛生服務信息化平臺。2009年4月，沙河口區投資1200萬元搭建的涵蓋全區公共衛生事業信息化平臺正式啟用，這一系統以有效緩解群眾“看病難看病貴”問題為切入點，通過建立社區居民數字化健康檔案，實現覆蓋區內衛生信息共享，為醫生與居民溝通搭建橋梁，同時實現了診療、藥品、耗材、人事、財務等全過程管理。這一系統的建成使用使社區衛生服務承擔起健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和常見病、多發病的診療服務“六位一體”功能。

2.2 大連市“智慧醫療”建設中的不足。通過對我市衛生主管部門和衛生基層單位的調研，我們發現目前衛生信息化建設方面主要存在以下幾個方面的不足：一方面，醫療衛生信息在不同醫院機構、不同醫療業務條線之間還不能互聯互通，各地區各單位的信息化水平還不均衡，對醫療衛生服務的支撐和信息質量的控制還比較欠缺，與先進水平相比，我市仍然存在較大的差距。第二方面，新建醫院（擴建醫院）的信息化規劃和建設缺乏合理的規劃和設計，基本上以滿足最基礎的應用為前提，造成新業務推行時缺乏必要的基礎設施。

3 推進大連市“智慧醫療”建設的對策和建議

3.1 科學規劃。應在充分調研的基礎上，成立智慧醫療專家組，根據城市智慧化的總體要求，結合新醫改的要求和醫院信息化建設的實際，同時引入專業具有國家發改委通信和信息資質的工程咨詢或者規劃設計單位，制訂智慧醫療頂層建設規劃。

3.2 循序漸進，抓住重點。要按照基礎先行、以點帶面、先易后難、協調發展的思路確定我市智慧醫療分階段目標和任務。應首先實現以完善網絡為基礎、信息資源充分共享的醫療衛生信息化；其次推進以物聯網為基礎的醫療衛生信息高度智能化管理。目前應該把醫院管理和電子病歷，推動數字化醫院的建設；建立居民健康檔案；以疾病防控網絡等方面的建設最為重點構建一個合理的區域衛生信息平臺。

3.3 統一標準。應建立一個醫療信息化所需統一標準規范、交換標準、接入平臺，建設語義化的醫療信息數據庫、個人電子健康檔案系統、電子病歷和標準化的用藥指導方案等，便于醫務人員為病人提供更高質量的疾病診斷和治療，便于病人及家屬對自身健康狀況和保健要求的全面了解，也便于醫療行政管理等政府部門及時準確掌握情況、作出決策。

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胰腺實性假狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）)是臨床上發病率較低的一種疾病，回顧性分析15例SPTP病例， 報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　2000年1月—2007年7月于中國醫科大學附屬盛京醫院接受手術治療并經術后病理組織學檢查確診為SPTP的患者共15例，患者均為女性，中位年齡21.3歲（13～44歲）。上腹部不適8例，上腹部包塊5例，皮膚及鞏膜黃染3例。無臨床癥狀，于體檢時發現2例。1例患者術前有糖尿病史。

1.2　方法　腫物直徑3～15 cm，位于胰頭部7例，胰頸部2例，胰體尾部6例。胰頭部腫物行胰頭十二指腸切除術3例，保留幽門的胰頭十二指腸切除術3例，保留十二指腸的胰頭切除術1例；胰頸部腫物行腫瘤單純切除術1例，胰頸部切除并遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術1例；胰體尾腫物1例單純腫物切除術，行胰體尾切除術3例，保留脾臟的胰體尾切除術2例。術中發現有淋巴結腫大者5例，數目3～28枚，術后病理組織學檢查確診均為良性。

2　結果

患者住院10～27 d，平均16.5 d。術后1例患者出現少量胰瘺，經保守治療后痊愈，其余患者恢復良好，無并發癥出現。10例患者獲隨訪，隨訪時間3～69個月，未發現有腫瘤復發及轉移，生存質量良好。1例糖尿病患者術后無明顯改善，需用胰島素維持治療。

3　討論

SPTP是臨床上比較少見的疾病，20世紀80年代有報道其發生率占胰腺外分泌腫瘤的0.17%~2.7%［1］，近年來有所增加，多見于年輕女性。

目前普遍認為，胰腺囊性實性腫瘤屬于有惡性潛能或低度惡性腫瘤，對于其切除范圍國際上尚無統一的標準。本研究認為，在徹底切除腫瘤的前提下，應最大可能的保留患者臟器的功能。手術方法按腫瘤所在部位而定：1）單純腫瘤切除術。其前提是手術時不可傷及主胰管，否則術后發生胰瘺的概率非常高。如術前有條件經內鏡在胰管內置管，術中起到指示作用，能有效防止胰管損傷。2）胰頭部腫物。可供選擇的術式有胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭切除術。在前期手術多選擇胰十二指腸切除術，后期則采用后兩種術式。保留十二指腸的胰頭切除術對患者的消化道功能損傷最小，但腫瘤和十二指腸之間必須有1 cm以上的正常胰腺組織，否則腫瘤切除后十二指腸的供血不能保證。3）胰頸部腫物。腫物位于頭體交界處，門靜脈前方，術式以胰頸部切除并遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術為佳，以往或行胰十二指腸切除術，或行胰體尾切除術，手術范圍都偏大，影響患者術后生存質量，而又無可延長生存期的證據。手術的主要難度在于腫瘤和血管的粘連，而此類腫瘤包膜大多比較完整，極少呈浸潤性生長，所以分離腫物和血管無太大困難。4）胰體尾部腫物。可行的術式有胰體尾切除術和保留脾臟的胰體尾切除術，如腫瘤非浸潤生長以后者為佳，但有時因腫瘤大，和脾靜脈關系較密切，分離過程中脾靜脈的小分支頻繁出血而被迫放棄。

總之，對于不同部位的腫瘤需根據個體化的原則，力求達到最佳的治療效果。

參考文獻

[1] Liu X， Rauch TM， Siegal GP， et al. Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas: Three cases with a literature review[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol， 2006，14（4):445-453.

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我國城鎮職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，包括公費醫療(GIS)和勞保醫療(LIS)兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康，減輕職工個人和家庭負擔，提高全民族的健康水平起到了積極作用；促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現在以下幾個方面：(1)醫療費用國家和企業包得太多，負擔沉重。(2)缺乏有效的費用控制機制。在原有的醫療體制下，由于職工所承擔的醫療費用很低，他們傾向于過度使用醫療服務；醫療單位為了追求經濟效益也愿意為患者提供過度醫療。(3)部分企業職工的基本醫療需求得不到滿足的同時醫療資源浪費嚴重。勞保醫療作為企業福利的一種，一旦企業經營困難，職工的基本醫療很難得到保障，而效益好的企業職工卻能夠過度的使用醫療服務。這一情形損害了醫療服務利用的公平性。(4)醫療保險覆蓋面窄，風險公擔功能差。從各自財務資金的來源和對受益人群及受益內容的規定來看，公費醫療和勞保醫療均無保險機制，而是基于工作單位的自我保障制度。隨著非公有制企業的迅速發展、企業破產法的出臺、勞動用工制度的改革，原有醫療保障的覆蓋面逐漸萎縮。

國務院于1998年12月下發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下稱《決定》)，規定在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度。城鎮職工基本醫療保險制度實行社會統籌賬戶與個人賬戶相結合的模式，具有社會保險的強制性、互濟性和社會性等基本特征。與原有的體制相比，現行的職工基本醫療保險具有以下優勢：(1)新制度實行了社會化管理的辦法，從而使企業從繁重的醫療保險事務管理中解脫出來，這對于搞活企業，提高企業的競爭力起到了很好的作用。(2)新制度的目標是覆蓋我國城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，其保險基金以屬地原則實行社會統籌。因此，新制度具有更廣泛的保險覆蓋面，其風險公擔能力也將隨之增強。(3)新制度采用了起付線制和共同付費制，能夠有效的抑制需求方過度使用醫療服務的道德風險，強化了投保人權利與義務的對等關系。

二、現行城鎮醫療保險的運行機制

城鎮職工基本醫療保險制度的建立標志著我國向建立社會保險體制邁出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。我國這次醫療保險改革方案是在多年研究和試點的基礎上形成的，雖然在很多方面還需要加以完善，但可以說是具有中國特色的一次創舉。城鎮職工基本醫療保險在運行過程中具有以下特征：

1、統賬結合的籌資機制

城鎮職工基本醫療保險，即是通過國家財政、用人單位、職工個人多方籌資，共同組成一個基本醫療保險基金，為參保職工提供醫療服務。因此，籌資是醫保的關鍵。基本醫療保險基金由社會統籌基金和個人賬戶構成：職工個人繳納的基本醫療保險費一般為本人工資收入的2％，全部計入個人賬戶；用人單位繳納部分控制在職工工資總額的6％左右，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 總體上，社會統籌基金約占基本醫療保險基金的53%。個人帳戶約為47％，其中個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。退休職工不需要交納醫療保險費，無論是建立個人賬戶的費用，還是需要從統籌基金支付的費用，都是由單位繳費解決，也就是由每個在職職工分擔。考慮到退休人員收入低、沒有足夠用于醫療支出的積累、醫療負擔較重，(決定)除規定退休職工個人不繳納醫療保險費外，還規定了在單位繳費劃入個人賬戶的金額和個人負擔醫療費用的比例給予照顧。

2、基本醫療保險基金的支付模式

我國實行的“統賬結合”的基本醫療保險基金的支付模式主要有兩種方式：“三段直通式”和“板快式”。所謂“三段直通式”來自“兩江試點”――鎮江和九江，這一方式的含義是：參保職工醫療費用的支出，無論門診或住院，均先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后進入自付段，自付額達到一定水平后(一般為上年工資總額的5％)進入社會統籌。在“三段直通式”下，個人賬戶可以通過自付段直接進入社會統籌，進入社會統籌后自付比例較小，導致個人賬戶超支越多得到統籌調劑也越多。這樣一來就會加大統籌基金超支風險，出現個人賬戶“空賬”問題。鑒于此，國務院決定“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占”。基本醫療保險基金的支付模式逐漸向“板快式”過度。

“板快式”源于“海南試點”，即門診、住院分開，個人賬戶用于門診費用的支付，個人賬戶用完后，除規定的若干種慢性病、特殊病，統籌基金在一定額度內給予支付外，其余費用全部由個人負擔，統籌基金主要用于支付住院費用。由于個人賬戶和統籌基金的使用功能完全分開，一定程度上提高了參保者的費用控制意識，抑制了對個人賬戶基金的不合理使用，減輕了統籌基金的負擔。但同時也出現了其他方面的問題：一是健康狀況較差者的個人負擔費用增加，尤其是慢性病患者。二是個人賬戶“沉淀”過多。由于“沉淀”的這部分基金不能提取現金，也不能在不同人群間進行調劑，使個人賬戶中的基金喪失了風險公擔功能，實質上成為對于個人醫療支出的“強制儲蓄”。

3、起付線制、共同付費制和最高限額制

我國實施職工基本醫療保險的基本原則之一是“以收定支、收支平衡、略有結余”。個人賬戶通過制度化的設計確保了結余，而為了實現統籌基金略有結余，在統籌基金支付的過程中引入了起付額、個人支付比例和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，個人支付比例由屬地決定，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例；超過最高支付限額的醫療費用，由職工自己承擔，或通過其他形式的保險加以解決，如企業補充醫療保或商業醫療保險等。

三、現行城鎮職工基本醫療保險制度存在的缺陷及完善措施

1998年《決定》頒布以來，我國務省市根據各自的實際大體上都建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險的經辦機構(社保基金辦)，建立了基本醫療保險

基金的社會統籌基金和個人賬戶，并由社保基金辦審核選定了定點醫療服務機構和定點藥店，擬定出基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，一些有條件的地區建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。基本醫療保險的覆蓋面逐年擴大，截止2004年末全國參保的城鎮職工達到1．24億，而1999年全國參加基本醫療保險的城鎮職工只有2050萬。城鎮基本醫療保險制度的發展打破了原有國家和用人單位自我保障的舊格局，一定程度上遏制了醫療費用的過度增長。但應該清醒的意識到我國基本醫療保險制度只是醫療體制改革的起點而不是終點，醫療服務領域的一些基本問題并沒有得到根本解決；基本醫療保險制度在運行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本醫療制度在初始設計上，一些問題仍存在爭議。

1、基本醫療保險覆蓋率低，醫療保險市場逆向選擇問題嚴重

社會醫療保險通常被認為是促進醫療服務公平性的有效手段，并且具有降低醫療服務領域不確定性的功能。而我國過低的保險覆蓋率使得社會保險喪失了它本應具有的功能，并且部分的導致了醫療服務的不平等，低保險覆蓋率也不利于疾病風險的分散。第三次全國衛生服務調查顯示，我國城鎮職工享有基本醫療保險的人口比例為30．2％，大約44．8％的城鎮人口沒有任何的醫療保險。形成低保險覆蓋率的部分原因來自基本醫療保險制度的初始設計：職工的家屬被排除在保險覆蓋之外。另一個主要原因是醫療保險市場存在嚴重的逆向選擇問題，逆向選擇問題取決于不同企業(或個人)的參保意愿。由于不同所有制企業的職工年齡結構差異很大，導致了非公有制企業加入社會保險的意愿低于離退休職工較多的國有企業，因此政府有必要通過法規的形式將社會醫療保險推廣到其他所有制的企業。除此之外，城鎮大量的外來勞務工和個體營業者沒有被納入到基本醫療保險中來，這也是目前醫療保險覆蓋率低的一個重要因素。因此，政府應以“人人享有基本醫療”為目標原則，加大基本醫療保險的社會人群覆蓋面，提高社會人群尤其是弱勢人群的參保率。

2、醫療保險基金籌集中的公平問題

我國現行的醫療保險基金的籌集機制是職工根據工資的比例繳納，國家和單位再根據其工資比例對應補償。從數值的絕對額度上看，工資越高的個人繳納的保險費越高，國家和單位對其補貼也就越多；也就是說，高收入階層獲得了更多的公共衛生資源。從社會再分配的角度看，社會福利的再分配隨收入的增加而累進。因此，保險基金的籌集機制造成了醫療服務利用上的橫向不平等，即具備共同疾病風險的人群沒有獲取同額度的保險基金。在福利經濟學中，社會醫療保險實質上是一種實物福利形式的社會再分配，即福利由富人向窮人轉移、健康者向非健康者轉移。因此我國應該在對醫療保險基金的補貼中向低收入階層傾斜，并結合疾病風險的測算制定出合理的保險費用。

3、醫療保險制度對醫療服務供給方缺乏約束

在我國目前醫療服務價格機制下，政府嚴格控制了醫務價格，而相對放松了對于藥品價格的管制，允許醫院在藥品進價上浮15％的基礎上保證醫院的利潤。這種情況導致了醫療服務價格機制的扭曲，造成了以藥養醫的情形。20世紀90年代藥品收入一直占醫院收入的50％以上，近些年這一比例有所下降(如2004年為42％)，但是醫療費用并沒有隨之下降。在當前的醫療保險體系中，主要是通過起付線制和共同付費制來約束醫療服務的需求方，并沒有涉及對供給方的約束。醫藥之間的利益勾結、醫患之間的信息不對稱和傳統的付費機制共同造成了醫療服務供給方的道德風險難以約束。因此，我國應該加快對醫療服務價格機制的改革。首先要加大力度促使“醫藥分家”、醫生收入與治療費用脫鉤，加強對藥品市場的監管。其次盡快制定合理的預付費制，促使醫療服務供給方自覺的控制成本。第三放開醫務價格，使醫生體面并且有尊嚴地得到其應得的報酬。

4、醫療費用職工自付比例偏高，補充醫療保險發展滯后

基本醫療保險制度采用了起付線、自付額度和統籌基金最高支付限額來控制參保人對醫療服務的過度需求，并取得了顯著效果。但是在基本醫療保險運行過程中，個人自付比例偏高、最高支付限額偏低，使得城鎮職工醫療費用負擔沉重，特別是低收入者和大病患者。2003年對遼寧省城鎮基本醫療保險的調查中顯示，城鎮參保職工的自付比例高達43％，而國家勞動社會保障部要求自付比例應在25％左右。社會統籌基金的最高支付限額為當地年均工資水平的4倍，對于大病患者來說很容易突破這一限額。因此國家鼓勵城鎮職工參加補充醫療保險來支付最高限額之上的醫療費用。然而，現階段補充醫療保險發展明顯滯后，不能滿足廣大城鎮職工的需要。目前，我國補充醫療保險有3種模式：(1)企業補充醫療保險。《決定》規定足額繳納基本醫療保險基金的企業可以根據實際情況建立企業補充醫療保險，由企業和職工個人共同出資。(2)一些有條件的地區，地方財政、用人單位和職工個人共同出資組建補充醫療保險，由當地社保基金辦管理。(3)商業保險。以上模式都具有一定的缺陷：企業補充醫療保險顯然受企業效益的影響，并且參保人員限定為本單位職工，社會共濟性差，不夠穩定；商業保險市場存在嚴重的逆向選擇問題，保險費用較高；第二種模式具有較強的穩定性和社會共濟性，但需要高效的行政能力。因此，補充醫療保險還應該由政府主導，通過稅收優惠政策鼓勵企業參與，由財政、用人單位和個人共同出資組建，將補充醫療保險基金交與商業保險公司托管。同時加快完善社會救助體制，創造商業保險發展的社會環境，建立起多層次、滿足不同需求的社會保險體制。

(作者單位：吉林大學經濟學院)

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[關鍵詞] 纖維膽道鏡；液電碎石儀；肝膽管結石；治療

近年來，隨著肝膽外科治療手段的增加及臨床外科手術操作技術的不斷提高，許多復雜肝膽管結石的病人得到了有效的治療，但術后殘石率仍較高，國內曾有報道殘石率可高達40%-70%[1]。在眾多的外科治療手段中，術中使用纖維膽道鏡配合液電碎石儀治療難治性肝膽管結石逐步為臨床醫師所接受并越來越受到許多外科醫師的青睞。我院肝膽外科于2005年-2010年5年間采用此方法有選擇地治療復雜性肝膽管結石患者32例，術后均取得較滿意的療效，現將相關治療體會回顧性總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組選取肝膽管結石患者共32例，其中男性20例，女性12例，其中全肝結石5例，右肝葉結石18例，左肝葉結石9例，患者年齡最小40歲，最大65歲，平均年齡52歲；病史最短為1年，最長達30年。術中發現的結石類型以膽色素性結石或混合型結石為主。

1.2方法

1.2.1儀器 日本OlympusCHF-P20纖維膽道鏡，國產液電碎石儀，碎石電極，電視監控設備。

1.2.2操作方法 32例患者均行開腹手術治療，術中探查發現絕大部分患者合并有肝臟纖維化，較嚴重病例出現膽汁性肝硬化改變，手術若貿然行規則性半肝切除，術后發生肝衰風險較大，故采用肝膽管切開取石加部分肝葉切除術治療。術中發現多例肝膽管結石患者合并有膽管變異及狹窄，結石往往嵌頓于膽管狹窄處，部分病例結石位于三級膽管，病灶顯露欠佳，采用常規膽道取石鉗及銀質膽道刮匙取石均十分困難，且操作難以在直視下進行，有較大的手術風險，均屬復雜性難治性膽石疾病。手術中采用日本OlympusCHF-P20纖維膽道鏡配合國產液電碎石儀碎石后再取石獲得了較好的治療效果。術中先利用纖維膽道鏡確定結石嵌頓部位，再將電極導線從膽道鏡活檢孔送入，在電視監控設備直視下使電極末端對準膽石的中央，根據結石的大小和硬度適當調節碎石能量以擊碎結石，再用取石網籃將結石碎塊逐一取出；而其余被擊碎成泥沙樣的膽石，反復用生理鹽水沖洗出膽道。

2 結果

組內所有患者術中生命體征平穩，術后恢復滿意，無膽道出血和術后膽漏的病例。病人術后約9至12天可完全夾閉T管，所有患者均順利康復出院，平均住院天數11天。術后三個月囑患者來我院行T管造影，注入泛影葡胺造影劑后，DR片顯示一二級主要膽管均顯影良好，部分全肝結石患者三級膽管有少量殘石。患者術后殘石率明顯降低，臨床癥狀得到緩解，病人自覺生活質量較為滿意，較手術前有明顯改善。

3 討論

3.1復雜性肝膽管結石疾病的治療一直以來是肝膽外科中較為棘手的課題，肝膽管結石患者病程較長，年齡偏大，既往常有多次膽道手術史，患者往往合并有膽汁性肝硬化及門脈高壓癥，手術風險大，難度高，術野顯露困難，常規方法取石常難以達到滿意的療效，術后殘石率高，很多膽石病患者可能需要再次甚至多次手術治療，生活質量較差。故盡可能取出結石，降低術后殘石率是每個肝膽外科醫師不懈的追求。纖維膽道鏡是膽道外科手術中的常用設備，膽道鏡配合網籃取石也是術中常用的治療手段，但將其運用于復雜性肝膽管結石的治療中有時卻顯得十分困難和力不從心，筆者總結常見原因為：①腹腔內粘連嚴重，肝門顯露欠佳，無法置入膽道鏡。②肝門部膽管炎性狹窄，置入膽道鏡困難。③部分肝膽管結石體積較大、質地偏硬且嵌頓于三級膽管[2]，網籃很難進入結石與膽管壁之間的空隙，操作空間狹小。④肝膽管在結石反復物理及化學刺激下發生炎性狹窄，經膽道鏡有時雖可勉強看到結石，但取石網籃無法到達實際所需要的操作區域，根本無法取石，只能“望石興嘆”。⑤結石所在膽道與膽道鏡所能進入之膽管成角較大，致取石困難。⑥術者在多次反復取石未果的情況下，情緒急躁，急于求成，動作粗暴，膽道鏡和網籃在膽管內反復操作的過程中，極易損傷膽管內壁，引發膽道出血，以至于術者不得不放棄取石，手術最后草草收場，而導致術后殘石的發生。

3.2膽道鏡配合液電碎石儀取石目前在臨床中運用得越來越廣泛，已經成為了膽道外科中治療復雜膽石病的“重要武器”。液電碎石的碎石機制是通過空化微爆破及液電效應原理，將一同軸雙極電極置于生理鹽水中，通電引發高壓脈沖放電，使水產生高壓沖擊波而將結石擊碎[3]。手術過程中合理且較熟練地配合使用膽道鏡及液電碎石儀是取石成功的關鍵。筆者現將相關術中操作及治療體會總結如下：①術中需規范化操作纖維膽道鏡，肝膽管有很多分支，并且很多病例常常合并有膽道變異，膽道鏡探查時一定要按順序進行，避免遺漏結石。②術中若遇到嵌頓于三級膽管及膽管盲端的結石，膽道鏡常無法完全進入該處膽管，此時可先將膽道鏡盡可能接近結石所在病灶以獲得較好的手術野，再在直視下用液電碎石儀將結石擊碎，使結石迅速解體，然后適當加快生理鹽水流速以將碎石沖出，此時配合網籃套取結石，常能順利的將結石取出。③術中遇到鑄型結石或質地較堅硬的結石，碎石儀單次碎石效果不佳時，可適當調節碎石儀功率以調整碎石能量，并且將電極尖端盡量固定于結石一點，一般經兩至三次反復放電后，多可達到較理想的碎石效果。④碎石過程中會產生氣泡，影響視野，故需在術野清晰后方可繼續操作[4]；碎石儀末端不要接觸膽管內壁，否則可能損傷膽道，引起膽道出血。⑤手術中切忌急躁、動作粗暴，以防止不必要的膽道穿通損傷。若遇膽道出血，需立即停止操作，并采取相應的緊急止血措施，切忌“血海奮戰”。⑥術者需經過長期規范的纖維膽道鏡操作訓練方可獨立進行手術操作。⑦常規放置T管引流并注意保持引流通暢，防止引流管受壓及扭曲，定時觀察T管引流液的性質及量，防止碎石堵塞引流管引起急性膽管炎，必要時可行低壓下的膽道沖洗。

纖維膽道鏡配合液電碎石儀治療復雜肝膽管結石的術中操作在電視監控直視下進行[5]，安全可靠且操作較為簡便，療效確切，有效降低了術后殘石率；同時相關儀器購置所需費用不高，能夠在基層醫院得到逐步開展，是一條行之有效的膽石病治療途徑。

參考文獻：

[1]黃志強，顧卓云主編.肝膽胰外科進展.北京：人民軍醫出版社，1989：211-214.

[2]馮秋實，張寶善，魏久久等.疑難肝內結石的膽道鏡治療[J].中華肝膽外科雜志，2000，7（3）：168

[3]傅浩洪.肝內膽管難取性結石的液電碎石治療[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（3）：194.

篇5

    為加強基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府令2001年第68號）和《北京市基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（京勞社醫發〔2001〕11號）有關規定，在醫療機構自愿申報的基礎上，經審核批準，確定了526家醫療機構和188家社區衛生服務站為北京市第一批基本醫療保險定點醫療機構，現將名單下發給你們。各定點醫療機構要嚴格執行基本醫療保險有關規定，為廣大參保人員提供優質、方便的醫療服務，滿足廣大人民群眾的基本醫療需要。各區縣勞動和社會保障局要加強對定點醫療機構的管理和監督檢查，對違反有關規定的定點醫療機構，按情節給予通報批評或取消其定點資格。

    特此通知。

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