老年人慢性病健康評估精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇老年人慢性病健康評估，期待它們能激發您的靈感。

篇1

關鍵詞 老年人 慢性病 情況調查

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.360

隨著全球人口老齡化的趨勢發展，“健康老齡化”被提出并作為21世紀老年衛生保健的目標。在我國慢性病已占據疾病譜的首位。為進一步了解我鎮老年人健康狀況，掌握慢性病流行現狀及其危險因素，提高老年人生命質量，為慢性病預防控制措施的制定提供科學依據，更好的為社區群眾提供全方位連續性的社區衛生服務。2011年9～12月對轄區內60歲以上老年人進行健康體檢及健康問卷調查。

資料與方法

以轄區內全體60歲以上居民為調查對象，隨機抽出調查對象2481名，有效調查2106名，應答率84.89%。

調查方法：由經過培訓的社區中心醫護人員為調查對象進行健康體檢并填寫問卷調查表。一般情況調查表個人資料包括性別，年齡，文化程度，婚姻狀態，社會經濟狀況；健康行為資料包括飲食習慣，吸煙，酗酒，運動，就醫行為；臨床資料包括主訴，既往史，家族史，個人史，各種檢查及結果(身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、血脂、心電圖等)，心理精神評估資料。

所得數據運用統計軟件分析處理。并采用非條件Logistic回歸分析方法對影響老年人慢性病的因素進行篩選。

結 果

被調查者中慢性病患病率66.24%，高血壓43.96%，高脂血癥41.38%，冠心病19.65%，糖尿病12.08%，骨關節炎10.72%，腦血管疾病2.15%。高血壓病患者中有23.16%的患者很少或不測血壓，高血壓治療率63.02%，血壓控制良好率52.47%。高脂血癥的知曉率26.00%。冠心病的知曉率54.36%。糖尿病患者中20.14%的很少或不測空腹血糖，69.36%的很少或不測餐后血糖。有72.31%的老年人需要1項或1項以上的社區衛生服務項目。

討 論

隨著社會經濟水平的提高，公共衛生事業的迅速發展，使人口死亡率明顯下降，促進了人類長壽，人群的平均預期壽命不斷延長，高齡老人普遍出現。我國也在2000年正式宣布進入老齡化社會。由于醫療事業的迅速發展，既往影響人類的傳染病得到了有效的控制。然而，慢性退行性疾病，生活方式及行為有關的疾病等逐漸成為影響人類的主要疾病。社區老年人是多種慢性病的高發人群，同時患兩種及以上慢性病的老年人較多，慢性病已嚴重影響了老年人的生命質量。

本調查結果顯示高血壓患病率居首位，其次為高脂血癥，冠心病，糖尿病，骨關節炎，腦血管疾病。并且慢性病的發病率隨年齡的增長呈上升趨勢。高血壓既是影響其他慢性病的危險因素，高脂血癥，冠心病，糖尿病，腦血管疾病，吸煙，肥胖，缺乏體育運動又是影響高血壓的高危因素。

本調查發現社區老年人存在多種慢性病危險因素，疾病控制水平差。多數慢性病患者并沒有因患病而改變生活方式，相當大的比例患者飲食不合理(高鹽，高脂肪飲食)，不經常運動，吸煙，飲酒。迫切需要加強社區衛生宣傳和健康促進指導老年人養成良好的生活和行為方式。因此加強社區醫療、預防、保健、健康教育是做好老年保健的重要措施。

參考文獻

篇2

【關鍵詞】 社區；老年慢性病；健康管理

據調查顯示，我國總人口中慢性病的患病率僅為169.8‰，而老年人卻占540.3‰，年均患病天數為64天。在65歲以上人口中，主要患有白內障、糖尿病、老年性癡呆疾病，且有42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]。許多研究表明，社區衛生服務對于慢性病的防治具有重要作用，例如社區健康教育、社區家庭訪視護理、社區醫生隨訪監測等，都能夠有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社區進行老年慢性病健康管理的意義

1.1 降低成本，增強社區人群的健康

現有的一些健康管理公司主要針對高收入人群，大量普通慢性病患者無緣得到管理。而由社區衛生機構在社區開展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危險因素，對人群進行群體健康管理，針對全體人群和不同目標的高危人群，預防和控制一組慢性病的共同危險因素。從管理學和衛生經濟學角度分析，這都是一種低投入、高效益的慢病防治規劃[2]。

1.2 發揮社區優勢，更好地利用衛生資源

在治療慢性病方面，社區衛生機構有諸多優勢，例如：社區衛生機構面對的是穩定的社區居民；老年慢性病患者居住距離衛生機構近；其服務價格較低廉，這些都利于慢性病持續、穩定的非藥物治療，便于社區醫生和患者之間的充分溝通，促進治療效果的提高。另一方面，慢性病患者在社區衛生機構接受健康管理，也避免了慢性病人都擠到大型、綜合醫院去看病，有利于分流病人，達到合理利用衛生資源的目的[3]。

1.3 有利于降低醫療費用

健康管理的投資小、效益高。據北京市某社區衛生服務站在2005年的實踐，應用健康管理模式對患有糖尿病、高血壓的社區居民進行治療。3個月后，藥費平均降低了76.3 元[4]。在社區衛生機構開展慢性病健康管理，不僅可緩解我國不斷增長的醫療費用，而且可以減輕慢性病患者的經濟負擔。

2 社區老年慢性病健康管理的策略

2.1 加強社區健康教育，做好健康“守門人”

側重群體的健康教育是目前針對基層社區老年慢病管理較為有效的方式，是初期開展社區慢病管理較快取得成效的方法。一方面醫生投入時間、精力不多，不需要專門的專業資格背景；另一方面，板報宣傳、健康教育大課堂等形式已成為慢病患者包括亞健康人群接受且漸漸習慣的方式。發揮社區優勢，摸清目標人群的心理特點，作針對性的健康宣教，可以有步驟、有計劃地推進社區健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便進行更科學、更深入的社區老年慢性病管理，做好健康的“守門人”！

2.2 轉變服務觀念，樹立預防為主的服務意識

老年人慢性病多為長期反復發作，沒有特異性根治藥物，絕大多數慢性病無法治愈將伴隨一生，但可以預防，做到“知已健康管理”。社區衛生服務工作人員除履行有經濟收益的醫療服務項目外，應轉變服務觀念，變被動為主動，定期檢查、上門服務，加強健康促進、健康教育，指導老年人建立良好生活習慣，避免有害行為，樹立自我保健為先導的觀念。

2.3 建立健全老年人健康檔案，完善健康信息

以社區老年慢性病患者為核心，以老年健康和醫療保健需求為導向，以信息技術和互聯網為支撐，以家庭為基本服務單元，以社區衛生服務機構為老年健康管理中心，通過信息化建設的全面管理系統收集保健對象的個人信息（包括既往病史、家族史、藥物史、體檢報告、飲食習慣情況等），建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象進行健康評估、疾病風險預測及個人健康指導等，為健康管理工作的深化開展奠定科學基礎。

2.4 開展家庭隨訪，進行分類管理

社區衛生服務機構在上級醫院的指導下對已有慢性病危險因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者進行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，跟蹤計劃執行效果，提供中醫養生保健的指導，利用家屬、同伴進行督查，通過提供形式多樣內容豐富的健康管理及生活服務，以達到預防治療的目的。

2.5 制定個性化、人性化的健康管理方案，實現自我管理

社區衛生服務中心和機構，作為老年慢性病健康管理中心和服務的主體，針對不同的病種和不同個體提供個性化健康評估、家庭照料、社區康復與護理等服務。其中全科醫生是病人的伙伴、教師、健康顧問，應充分發揮社區全科醫生的作用，對所轄區域的慢性病老人進行及時評估，以求達到分級轉診、分類管理的目的。同時，需特別強調病人的主動性和自覺性，充分發動患者和社區的力量，整合各種資源，實現慢性病患者的自我管理和主動參與，促進生命健康。

3 面臨的挑戰與對策

3.1 保證資金的投入

隨著我國進入老年化社會，慢性病逐年增加已受到政府的重視，因此，保證資金的投入非常必要。目前實行的差額撥款制度經常讓社區衛生服務中心的運轉顯得捉襟見肘，工作中不時會出現力不從心。社區衛生服務是保障居民健康的基礎，承載的是居民健康守護神的角色，應真正落實國家規定的財政補助補償政策，加大財政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理。

3.2 加強人才的培養

目前社區衛生服務機構總體上人員結構老化，專業水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引、留住人才。慢性病的社區防治及管理工作不僅要求醫生掌握慢性病防治的全科醫學，還必須能夠熟練地應用適宜的技術，如溝通技巧、資料收集及隨訪技巧、健康教育說服技巧、防病治病的臨床技術、文檔的處理及應用技能，才能將慢性病的防治工作做得越來越好。

3.3 改善服務的內涵

探索社區居民的實質性衛生服務需求，完善、規范和提供高質量的服務內容，強化觀念及模式的轉換，加強內部管理，保證良性運轉，健康發展。

參考文獻

[1] 中國老齡科學研究中心社會保障與產業研究室. 我國老年慢性病現狀及發展趨勢報告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社區[J]. 中國基層醫藥，2002，9（1）：82-83.

篇3

［關鍵詞］慢性病；老年人；養老方式；社區居家養老服務

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動、系統的健康管理措施，是我國疾病預防控制工作的重點內容，也是社區衛生服務機構的重要職能之一［1］。實踐表明，社區綜合干預的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區為基礎，開展慢病綜合防治已大范圍實行［1－3］。社區衛生服務中心與社區居家養老服務中心均為慢病患者進行有關防治慢性病知識的健康教育，發放健康教育相關資料，為居民提供健康教育講座、社區義診等；專業人員定期為居民進行體檢、建立健康檔案，并定期對患者進行電話隨訪。相對于社區衛生服務中心，社區居家養老服務中心為慢病患者提供個性化專業人員上門服務及社區日托服務，引入老年慢病患者專業化服務［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區社區居家養老服務的實踐中，利用社區居家養老服務中心的管理平臺實施慢性病健康管理服務。通過對比慢性病健康管理實施前、后社區老年人慢性病管理和服務情況，及其與社區衛生服務中心在服務上的差異，以更完善的模式及規范的流程推進社區居家養老服務慢病管理工作，提高管理質量。

1對象與方法

1．1研究設計干預性調查

2014－06與2016－06社區居家養老服務中心在慢性病健康管理內容上的實施情況。采用分層隨機抽樣的方法，抽取成都市郫都區10個社區的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動室等場所實施調查。橫斷面調查研究調查2016－06社區居家養老服務中心與社區衛生服務中心不同服務主體在慢性病健康管理服務內容上實施情況。抽樣方法同前。

1．2對象

干預性調查研究對象：在成都市接受社區居家養老模式服務的老年人。橫斷面調查研究對象：慢性病管理服務區域的老年人與同時段接受社區居家養老模式服務的老年人。納入標準：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識清醒；②同意參加本調查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經三級醫療單位確診的慢性病患者；④接受社區居家養老服務時間≥6個月（前瞻性隨訪調查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理內容

以多種衛生服務主體為核心、利用多種衛生服務資源，在特定的管理協調體系中，對正常人群、高危人群、慢病人群實施衛生服務，并且適時調整服務策略，針對性開展慢病健康管理：健康咨詢、健康教育與促進、健康檔案動態管理、年檢與監測。

1．3．2干預性調查

本研究采用自行設計的慢性病健康管理問卷調查的方法，分別于2014－06和2016－06采用面對面問卷調查的方法對成都市某社區居家養老服務中心的500位老年人進行數據收集，主要包括基線調查與干預結果評價兩個部分。調查內容包括基本信息（姓名、年齡、性別、聯系方式等）、健康教育與促進、健康咨詢、年檢與監測、健康教育、高危因素干預、健康檔案動態管理、滿意度等相關信息。

1．3．3橫斷面調查

采用自行設計的慢性病健康管理問卷調查的方法進行數據收集。于2016－06／2016－09對社區衛生服務中心慢性病管理服務區域的500位老年人進問卷調查。調查內容同前。

1．3．4指標定義

1．3．4．1管理人數

最近1次隨訪所有慢性病患者進行建檔管理的人數。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人數／轄區內估算的慢病患病總人數×100％。

1．3．4．3控制人數

最近1次隨訪慢病指標達標的人數。

1．3．4．4控制率

最近1次隨訪慢病指標達標的人數／已管理的慢病人數×100％

1．3．4．5滿意人數

問卷調查中對所有慢性病管理滿意的人數。

1．4質量控制

調查前，根據調查內容對調查員進行統一培訓，使其理解各項調查內容以及注意事項；調查期間，調查員相互核查問卷填寫內容，檢查是否有邏輯錯誤或者遺漏，及時改正錯誤；數據錄入階段，用Epidata3．1軟件進行數據的錄入，數據錄入的時候設置自動跳格、錯誤報值等功能，減少錄入過程時的錯誤。在數據錄入前，對數據錄入人員進行統一的培訓，強調數據錄入時注意事項。數據錄入過程中執行雙輸入錄入法，并進行雙錄入實時校驗，及時發現錯誤并更改。在數據錄入完成之后要進一步進行邏輯查錯和抽查，以保證數據質量；數據分析階段，運用SPSS21軟件對數據進行邏輯查錯和清理，保證數據質量。

1．5統計分析

采用SPSS21．0進行數據整理及統計描述分析；采用χ2檢驗比較計數資料的差異性，檢驗水準為P＜0．05。

2結果

2．1基本情況

干預性調查500人，回收問卷495份，有效率為99％；對基線495人進行干預，回收問卷482份，回收率為97．4％；平均年齡為72±3．2歲。橫斷面研究調查500人，回收問卷492份，有效率為98．4％；平均年齡為69．6±4．3歲。在不同服務主體中，慢病患者基本情況（年齡、性別、文化水平、經濟狀況）和患病情況等因素上均衡，差異無統計學差異。

2．2社區居家養老服務中心的慢病管理情況

針對性開展慢病健康管理服務后老年人的滿意度明顯增高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進提高31．2％，年檢與監測提高32．3％，健康檔案動態管理提高28．7％，差異均有統計學意義（P＜0．05）。2．3不同服務主體之間慢病管理情況對比在慢病管理中，相比社區衛生服務中心、相對于社區居家養老服務中心，居家養老服務中心健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進高出16．2％，年檢與監測提高21．2％，健康檔案動態管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統計學意義（P＜0．05）。

3討論

社區居家養老服務中心慢性病管理是一種綜合社會、社區和家庭各方資源的新型養老模式［5］。以家庭為基礎、對老年人進行健康評估干預，并提供健康管理服務，不僅帶動影響家屬對老年人的照顧能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社區居家養老服務中心在慢性病健康管理中效果顯著

3．1．1實施慢性病管理后，社區居家養老中心的慢病管理內容實施效果顯著

成都市郫縣社區幾家養老中心在開展慢性病健康管理服務后，慢性病健康管理服務在5個維度上水平（健康知識咨詢、年檢與監測、健康教育與促進、高危因素干預、健康檔案動態管理）均顯著的提高（P＜0．05）；且慢性患者對社區居家養老中心的滿意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人數、管理率及控制率也明顯上升（P＜0．05），差異均有統計學意義。對某些行動不便的老年人提供上門服務，并對其進行個性化管理。因此與管理前比較，加強了對老年人進行健康檢查、健康教育、家庭訪視等，故社區老年人對慢性病健康管理服務的滿意度提高14．1％。慢性病健康管理的實施加強了社區居家養老服務中心與醫療機構合作，促進了養老和醫療康復的更好融合［7］。因此，必須大力推廣以慢病管理服務為核心的社區居家養老理念，并不斷的規范服務流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社區居家養老服務在慢性病健康管理中優于社區衛生服務中心

隨著老年人慢性病患病率的不斷增高，自我照顧能力下降［9］，社區居家養老服務中心打破傳統的僅由老人自理或者子女、親戚照顧的固有模式，建立以家庭為依托，以社區化服務為輔助的居家養老新模式。使得老年慢病患者在自家門口就能享受到舒適安全的社區居家養老服務。而社區衛生服務中心的慢性病管理對象年齡層次不等，依存性較差，難以全面考慮老年人的特殊化需求，優化性欠佳，老年人滿意度較低。

本研究結果顯示，相對于社區衛生服務中心，老年慢性病患者對社區居家養老服務滿意度則更高，慢性病管理率、控制人數、控制率等都較高，可見老年人更希望能在自己熟悉的家庭環境或社區里獲得定期、就近、方便、專業的健康護理照顧的服務，以減少其家庭依賴程度，減輕家庭負擔，促進自身健康養老［10］。因此，社區居家養老護理服務在老年慢性病患者中開展具有著必然性［11］。

4參考文獻

［1］楊敏，錢英．基于老年慢性病患者養老服務需求的調查研究［J］．健康研究，2012，32（2）：139－142．

［2］孫海燕，王峰，杜冰，等．鹽城市社區居家養老護理服務項目實施現狀調查分析［J］．中國實用護理雜志，2014，30（8）：4－7．

［3］張波．我國居家養老模式研究綜述與展望［J］．四川理工學院學報．社會科學版，2013，28（4）：10－14．

［4］路顏羽，路雪芹，白琴，等．城市社區老年人護理意愿及臨終關懷需求調查分析［J］．社區護理，2009，24（20）：82－84．

［5］林軍，趙加奎，等．城市居民慢性病預防素養及影響因素分析［J］．健康教育和健康促進，2013，8（3）：177－179．

［6］紀珊珊．金華市社區居家養老服務現狀調查報告［J］．改革與開放，2010，5（10）：75－76．

［7］周育瑾，吳江，張升超，等．深圳市桃源社區居家養老服務模式探討［J］．中國全科醫學，2011，14（15）：1738．

［8］孫海燕，孫國珍，周滋霞．鹽城市不同養老模式下高齡老人生活質量的研究［J］．中國實用護理雜志，2013，29（2）：61－63．

［9］何婷婷，洪倩．合肥市社區衛生服務機構慢病防治能力建設的現況研究［J］．蚌埠醫學院學報，2013，38（3）：311－316．

［10］黃方超，王玉環，張宏英．社區一居家式老年人長期護理的服務內容［J］．中國老年學雜志，2011，31（11）：2056－2057．

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【關鍵詞】社區；老年人；慢性病；管理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01014-01

隨著醫療事業的發展和疾病譜的改變，人口老齡化日趨嚴重【1】，我國社區老年人群的主要健康問題，逐漸轉變為以慢性非傳染性疾病為主。慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic disease NCD）重點是指那些發病率、致殘率、死亡率高和長期的，不能自愈的，并有明確預防措施的疾病。如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等【2】，嚴重影響慢性病患者的健康狀況和生活質量，同時也給社會和家庭帶來巨大的負擔。實施健康管理是變被動的疾病治療為主動的管理健康，達到節約醫療費用支出、維護健康的目的。

1 慢性病的危險因素及特點

慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質量，且醫療費用極其昂貴，增加了社會和家庭的經濟負擔。

1.1影響因素：

年齡、性別、遺傳、超重和肥胖、吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神壓力過大等不良行為和生活方式；職業和環境因素：如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病是一類與慢性病密切相關的疾病。除年齡、性別和遺傳背景無法改變外，其他危險因素都是可以干預的。

1.2特點

1.2.1 病因復雜，發病與多個行為因素有關；

1.2.2 潛伏期較長，沒有明確的得病時間；

1.2.3 病程長，無自愈和極少治愈，隨著疾病的發展，表現為功能進行性受損或失能，對健康損傷嚴重；

2 方法及對策

2.1 面對面隨訪規范管理

2.1.1關注老年人多溝通，社區護士經常登門講解心腦血管疾病防治知識：如提倡人們戒煙酒、低鹽飲食、減輕體重和適當運動；控制高血壓鼓勵高血壓患者堅持服藥，減輕高血壓對其他臟器的損害，降低心腦血管疾病發病率和致殘率。

2.1.2對老年心血管患者上門進行用藥指導及身體檢查；65歲以上老年人每年一次免費健康體檢，慢病患者每年4次隨訪并針對個體情況制定治療護理干預措施。加強心腦血管疾病防治，控制慢性疾病發病率提高患者的診療依從性，是提高人們健康水平減輕群眾負擔的有效措施。

2.2加強信息化管理

在信息化建設的過程中，利用社區衛生服務系統管理平臺，可以直接將隨訪信息、體檢結果第一時間錄入慢病管理系統，促進了慢性病規范管理，使家庭醫生服務團隊在慢病管理中及時對老年患者全面、細致的評估并提供診療服務。

2.3 普及更新健康知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，每月舉辦一次高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向居民傳遞慢病的防治知識，開具健康教育處方， 幫助老人掌握保健知識，對自身疾病要有正確認識，正確配合治療護理。降低殘疾程度，提高生活質量。如：教會糖尿病老人自我監測血糖、尿糖的方法，低血糖的癥狀和處理，按醫囑服藥不能自己隨意增減停藥，幫助制定糖尿病合理飲食結構，保證熱量及各種營養素的搭配。

2.4 提供個性化健康干預

家庭醫生團隊針對不同病人入戶講解高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識，對年齡較大、記憶力差或獨居的老人要個別指導反復交待清楚，將每日的口服藥物按次數包裝，寫清服藥時間與方法，保證老年人安全用藥，不可自行減少服藥次數、服藥量甚至停藥，定期監測血壓、血糖或尿糖，進行用藥、飲食、鍛煉等指導、保持情緒穩定，積極協同、配合社區工作，降低心腦血管疾病發病率和致死率，促進健康，提高生活質量。

2.5 重視監管 督促遵醫用藥

根據不同藥物的起效時間選擇每日最佳服藥時間并注意藥物的副作用，使老年患者充分認識到堅持治療和自我保健的必要性，了解遵醫用藥的重要性。病程短、相關知識缺乏，其遵醫行為越差，而病程較長的患者接受醫務人員教育較多，關注高血壓病治療方面的知識，所以疾病知識和遵醫行為都相對比病程短的掌握的 好。一定要在醫生指導下用藥，堅持規律用藥，減少并發癥，降低致死率和致殘率。

2.6提供心理指導

2.6.1病人心理

2.6.1.1心境不佳

心境不佳，情緒不穩生病屬于負性刺激，勢必影響病人的情緒，形成不良的心境，容易看什么都不順眼，好生閑氣，好發脾氣，給人以不近人情的感覺。病情越重，病程越長，這種異常情緒反應越嚴重。這種消極情緒，不僅容易被人誤解，使人不愿意接近，而且還不利于病體康復。

2.6.1.2被動依賴

被動依賴，情感脆弱由于不斷受到親人的關懷與照顧，病人會變得被動、依賴性增強，本來自己可以做的事情也不愿意動手；情感變得脆弱，甚至幼稚，像個孩子似的，總希望親友多照顧、多探視、多關心自己。

2.6.1.3焦慮、沮喪、憤怒、恐懼.多疑、神經過敏，甚至產生抑郁，因此慢性病患者需要有一個積極的態度和良好的方法來對抗這些負面情緒。

2.6.2 減輕負面情緒

2.6.2.1、運用放松療法應付癥狀處理負面情緒：如冥想、深呼吸、聽音樂、看電視、園藝、閱讀、有序的作息、健康的社交活動、老年人需要有一個社會活動的圈子，這是家庭關系不能取代的【3】。

2.6.2.2 運用溝通技巧解決問題 ：良好的溝通，如：鼓勵使病人振作精神，正確對待疾病。認清問題所在，可以讓其家人或其他人了解自己的健康狀況，能讓自己及時得到幫助，減輕家人的心理壓力。表達自己的感受有助于我們向別人表達積極正面的情緒。

3 結果與體會

規范化管理社區老年慢性病患者，在慢性病的發生發展過程中起著重要作用。社區醫護人員通過有效溝通、跟蹤隨訪、健康指導等干預措施，幫助慢性病患者了解環境因素直接影響社區老年人群的健康狀況和生活質量，及時對有損健康的危險因素進行積極干預，掌握自我管理知識及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增強患者遵醫的依從性，改善和提升慢性病患者的生活質量具有積極作用。

參考文獻：

[1] 梁萬年，全科醫學 [M] 北京 高等教育出版社 2005

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一、工作目標

為全鎮65歲以上常住居民及65周歲以下高血壓、2型糖尿病患者進行1次健康體檢。65歲以上常住居民體檢率≥90%，65周歲以下高血壓、2型糖尿病患者體檢率﹥99%。實施老年人健康管理，做到無病早預防，有病早發現、早干預、早治療，提高健康水平，改善生活質量。

二、組織機構

成立鎮65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢領導小組，成員如下：

總顧問：

組長：

副組長：

成員：

下設辦公室（設鎮衛生院公共衛生科），由兼任辦公室主任，負責該項工作的具體實施。

三、實施步驟

（一）前期準備(2016年5月上旬)

1、成立組織機構；

2、下發相關文件，明確職責；

3、召開動員大會。

（二）組織實施（2016年5月—6月下旬）

1、摸底登表造冊；

2、在體檢進行前舉行一次健康知識講座；

3、發放《鎮65歲老年人、慢性病人健康體檢通知單》和《鎮65歲老年人、慢性病人健康體檢表》，指導參檢人員填表。

4、宣傳發動。利用流動宣傳車、公告、標語、手機短信、微信公眾號等進一步宣傳引導群眾積極參與配合健康體檢。

5、實施體檢。

（1）集中體檢階段（2016年5月）（具體時間以書面通知為準）

村：5月16日-5月21日

村：5月22日-5月30日

社區：5月31日-6月8日

村：6月20日-6月22

村：6月8日-6月17日

（2）補充體檢階段。對因特殊情況未參加體檢的對象進行統一安排，根據人群及地域的特殊性可考慮各村設點進行補充體檢。（2016年7月初）

（三）總結建檔（2016年7月）

對工作進行總結評價，并建立轄區內65歲及以上老年人、慢性病人健康檔案，更新完善居民健康管理信息系統。

四、工作內容

（一）體檢對象

年滿65周歲及以上居民（1951年12月31日前出生人口，含居住滿半年以上的流動人口）和所有高血壓、糖尿病病人。

（二）體檢機構及場所

由各村（社區）負責安排場所，衛生院負責體檢醫務人員和相關的檢測設備。對特殊人群可以安排就近或上門服務。

（三）健康體檢項目及流程

1、體檢項目：按照《老年人健康管理服務規范》及省衛計委制定的《全省65歲及以上老年人、慢性病人基本健康體檢項目服務包》相關內容執行，其內容如下：

（1）常規物理體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力和活動能力的一般檢查，內科、外科、五官科。

（2）輔助檢查：空腹血糖（末梢血）、心電圖、血常規、肝腎功能、血脂、B超。

（3）詢問：老年自我評估、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、中醫體質調查和既往所患疾病、住院治療情況及用藥情況等。

（4）由主檢醫師完成健康評價，提出合理化建議并開出健康教育處方。

（5）對慢性病患者（糖尿病人、高血壓病人）進行每年度健康體檢。此體檢不分年齡，凡是慢性病患者都進行體檢。

2、工作流程

（1）宣傳。各村（社區）及村級衛生室要開展多種形式的宣傳活動，讓老年居民了解這項惠民政策，主動積極的參與。

（2）登記與告知。由鎮衛生院會同各村（社區）對轄區內65歲及以上老年人和慢性病人進行登記造冊，并發放《鎮65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢通知單》和《鎮65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢表》，憑通知單、身份證（或戶口簿）和健康體檢表，按規定時間到指定地點進行檢查。接受健康體檢的老年人，建議由家人陪同前往。

（3）健康體檢。工作人員核對接受檢查人員身份后，收取通知單和健康體檢表，按照要求實施檢查。對需要進一步檢查和治療的老年人，需征得本人愿意。

（4）建檔。鎮衛生院結合老年人健康體檢結果，按照國家衛計委《居民健康檔案管理服務規范》和《老年人健康管理服務規范》要求，建立65歲及以上老年人、慢性病人的健康檔案，并逐步實現信息化管理。

（5）反饋。健康體檢結束后，由鎮衛生院主檢醫師出具健康檢查報告單，反饋體檢結果，并進行相應的健康教育和健康指導。對發現的高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規范化管理。對可疑患有慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，要及時轉上級綜合醫院或專科醫院確診，并跟蹤隨訪掌握診斷結果；對已出現明顯癥狀的，須及時住院治療或轉上級醫院住院治療。

（6）匯總。鎮衛生院按照有關要求，將健康檢查工作的進度及結果等情況及時匯總上報至市衛計局公共衛生科。

（四）體檢管理

1、全鎮65歲及以上老年人、慢性病人憑身份證（或戶口簿）到指定地點進行免費體檢，醫院負責免費為其建立健康檔案，并進行規范管理。