重癥醫學科常見病種精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇重癥醫學科常見病種，期待它們能激發您的靈感。

篇1

【關鍵詞】重癥醫學科；老年；貧血

引言

根據我國第六次人口普查結果[1]及老年社會標準[2]，我國2010年已進入老年社會[3]。貧血是當今世界上最常見也是最頑固的一種疾病[4]，且近年來發病率逐年攀升[5]。老年人貧血的高發病率很大程度上預示著老年人其他疾病的高發病率，并且貧血嚴重影響老年人的生活質量，早期確診貧血有重要的臨床意義[6]。貧血的早期臨床癥狀常不典型，發生和發展往往較隱匿，容易被臨床醫生疏漏，不能及時發現和治療，甚至逐漸加重變成嚴重貧血；而嚴重貧血可以導致腦組織缺血缺氧，引起眩暈、共濟失調或步態不穩、肌張力增高等神經系統表現和精神癥狀。而重癥醫學科老年患者多為病重的存在意識障礙或失語、失能老人，常無法正常表達主觀感受，使重癥醫學科的臨床醫師對存在上述癥狀的重癥病人的病情容易產生誤判，影響臨床診治。并且目前各地血源均較為緊張，當貧血加重出現明顯臨床癥狀時，進行輸血治療的難度較大，因貧血導致病情加重及輸血而直接或間接產生的醫療費用增加；因此，對重癥醫學科老年內科患者貧血情況作出分析和評價，可以及早對貧血患者進行治療干預，中斷貧血的進展和加重，提高重癥老年患者的住院愈好率、降低死亡率、降低醫療費用、減輕患者及家屬經濟負擔，不但可以更好地指導臨床工作，還可以取得較好的社會效益。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1一般資料。連續收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區工人醫院重癥醫學科收治的老年內科病人102例的資料為研究對象，均進行全血細胞計數檢查，年齡大于60歲，其中男性82例，女性20例，年齡61～96歲，平均（77.29±9.70，M±SD）；其中輕度貧血33例、中度貧血39例、重度貧血13例。1.1.2剔除標準。資料不全、急性失血性疾病、血液病和已確診的惡性腫瘤晚期患者。

1.2研究方法

1.2.1資料采集方法。查閱病歷資料，記錄病人的年齡、性別、ID、血常規等結果，運用貧血嚴重程度劃分標準[7]進行評價。1.2.2統計學方法。應用MicrosoftExcel2007軟件包，統計患者貧血程度構成比。

1.3結果

（1）102例重癥醫學科老年內科病人沒有以貧血為指征收住的病例。（2）重癥醫學科老年內科病人貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見的疾病。（3）重癥醫學科老年內科病人中輕度、中度、重度貧血所占比例分別為32.35%、38.24%、12.75%。

2討論

老年人隨著年齡的增長，骨髓造血功能減退，機體造血組織的應激適應能力降低，而重癥老年患者的內環境平衡極易被打破，當病情逐漸加重，出現多器官功能損傷，已經隨年齡增長而衰退的造血功能進一步受到抑制，可能導致重度貧血的發生，進而影響體內氧氣、能量分配，導致內環境的進一步紊亂失調，影響生命健康[8,9]。

2.1貧血是并存疾病中常見病

本研究中，在102例重癥醫學科老年內科病人中，沒有以貧血為指征收住重癥醫學科的病例，但是貧血卻以83.33%的比重位列并存疾病譜最常見疾病的第一位。這考慮與老年貧血病人的就診方式有關：老年急性失血病人雖然可能出現嚴重貧血，但通常伴隨有嚴重外傷、大咯血、消化道大出血等嚴重病情，能夠引起病人或家屬重視及時就診，醫院急診則習慣根據引起大出血的原因選擇相關科室進行急診處置，處置完畢后才轉入重癥醫學科繼續治療；而老年慢性貧血患者發病緩慢，輕度或者中度貧血臨床表現往往不具備特異性，同時老年人常合并多種疾病，社區或門診醫生在接診時會忽略貧血的診斷而首先考慮為其他疾病，導致難以做到早期診斷，容易被誤診[10]。老年人不重視貧血的早期治療，到就診時已發展到中重度貧血[11]，此時往往伴隨有明顯的氣短甚至端坐呼吸等呼吸系統癥狀或心悸、心率明顯加快甚至心功能不全等循環系統癥狀，對日常生活質量造成嚴重不良影響，從而使貧血以一種伴隨疾病或并發癥的形式出現。

2.2重癥醫學科老年患者貧血原因

本研究發現，102例重癥醫學科老年內科病人中，貧血情況有以下特點：（1）貧血出現的幾率高，以83.33%的比例位列并存疾病譜最常見疾病的第1位；貧血病人中以中度貧血最常見，達到38.24%，重度貧血較少，僅占12.75%。（2）老年人慢性貧血的原因主要有：最常見的病因是重癥或慢性感染和各種惡性腫瘤，如肺炎、慢性腎盂腎炎、泌尿道感染、肝膿腫、肺膿腫、結核病、骨髓炎、感染性心內膜炎、傷寒、急性風濕病、類風濕關節炎、炎癥性腸病、真菌感染等；貧血程度和病因程度呈正相關且相互影響[12]；也有相關研究發現營養不良也是常見的導致貧血的因素[13]，與老年人基礎代謝率低，胃壁細胞萎縮，胃酸和內因子分泌不足，進食少，加之部分老年人有偏食、限制飲食等習慣，易造成維生素B12、葉酸及鐵的攝入不足,導致貧血的發生。其他原因包括：藥物對骨髓造血功能的抑制和紅細胞生成的影響；骨髓造血功能隨年齡的增長而衰減；老年人的免疫器官及其活動都趨向衰退[14]。（3）老年人貧血主要表現有：多為輕度至中度貧血，多伴有慢性疾病，且病程較長，治療效果不理想；皮膚、黏膜蒼白、粗糙、灰暗缺乏光澤；免疫力下降、容易感染；神經系統方面有頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠多夢、耳鳴眼花、肢端麻木；消化系統方面可有消化不良、腹部脹滿、食欲減退；輕度貧血，由于機體存在一定程度的代償和適應能力，平靜時可無明顯呼吸與循環系統表現，活動后由于機體處于低氧和高二氧化碳狀態，則會出現呼吸加快加深、心率加快和心悸等組織缺氧表現，重度貧血時，即使平靜狀態也可能出血心悸、心率加快、氣短甚至端坐呼吸。（4）貧血可使老年人體力活動受限、認知能力障礙、共濟失調或步態不穩、肌張力增高，使老年人生活質量下降、住院率和死亡率增加[15]，而住院時間的增加必然導致醫療費用的增長、院內感染幾率的增加，進而加重患者及家屬的經濟負擔、增加醫療資源的消耗。

2.3重癥醫學科老年內科病人貧血的治療

重癥醫學科老年內科病人貧血的治療：（1）病因治療主要是針對引起或加重貧血的不同的慢性疾病進行針對性的治療，促使慢性疾病病情的好轉及貧血程度的減輕；（2）血紅蛋白低于60g/L的慢性貧血患者，可考慮進行成分輸血；血紅蛋白低于70g/L的急性大量失血患者在積極治療導致大量失血的病因同時，應立即進行成分輸血，出血量較大者應考慮同時輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子的丟失；（3）對慢性貧血病人，特別是合并慢性腎功能衰竭、存在腎性貧血的病人可使用促紅細胞生成素（EPO），用法用量：初次50U/kg～100U/kg，1～2分鐘用完，每周3次；之后根據血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過200U/kg，每周3次；當血紅蛋白值達到100g/L～120g/L（紅細胞壓積30%～35%）時，每周總維持量100U/kg～300U/kg，分2～3次使用。因EPO可能導致血壓升高、注射部位血栓或癲癇發作等不良反應，所以EPO不能靜脈滴注或與其他藥混合使用，有高血壓、癲癇病史、局部缺血性血管病或可能對EPO過敏的患者慎用或禁用；使用期間需密切監測患者的血紅蛋白、血壓和血清電解質的變化。（4）患者總鐵結合力＞300mg/L、轉鐵蛋白飽和度＜15%、MCV＜80fl時，常同時存在缺鐵性貧血，可補充鐵劑，如葡萄糖酸亞鐵糖漿，每次10mL～20mL，一日2～3次。

2.4重癥醫學科老年內科病人貧血的預防

重癥醫學科老年內科病人貧血的預防：（1）重癥醫學科老年病人各臟器功能減退，常有多種疾病并存，使用多種藥物治療，特別是嚴重感染時，多種強力抗生素的使用往往進一步影響臟器功能，極易在老年生理性造血功能減退的基礎上出現病理性造血功能障礙，加重貧血的程度、增加糾正貧血的難度；因此，重癥老年病人用藥時要充分考慮老年人的病理生理特點，合理選擇藥物種類、選擇合適的劑量和用藥頻率，減少或避免使用可能對造血系統產生嚴重影響的藥物，預防貧血的發生和貧血程度的加重；（2）重癥醫學科老年病人在積極治療感染、進行器官功能和生命支持的同時，應該同時治療存在的慢性疾病，可以采用減少藥物劑量、縮短療程的方式治療，避免慢性疾病在病重期間出現進展和加重；（3）增強機體免疫力，合理膳食，保證滿足重病期間機體營養的需求。

篇2

【關鍵詞】全科醫學生；急診醫學；教學思考

全科醫生主要在基層承擔預防保健、常見病及多發病的診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。不論是在學科的特性還是工作環境，急診醫學與全科醫學有著密切聯系。我院是三級甲等教學醫院，急診教研室承擔了我院全科醫學生的大部分教學任務。在教學過程中，傳統的教學方法難以達到培養全科醫生特殊臨床思維方式和臨床技能的目的，因此需在教學過程中不斷改進教學方法，具體報道如下。

1了解培養全科醫生的內在要求

全科醫學學科有以下4大特性：學科屬性實用性強；學科內容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強調整體性；學科體系與人才培養過程和培養階段具有不可分割性[1]。全科醫生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉診及健康教育問題。這要求全科醫生在平時的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預防工作。可見全科醫學的最重要特點是綜合性和實用性。在探尋全科醫學生培養模式過程中，需尊重這一規律，才能培養出真正意義上的全科醫生[2]。

2注重臨床思維的拓展

正確的臨床思維能力對全科醫生的工作具有重要意義。（1）注重橫向思維（以癥狀為主線）培養。全科醫生擔負著基層大量患者的分診工作，需要在資料和時間有限、病因診斷不明的情況下，對各種疾病進行合理處置，而對急、危、重癥患者則先救命再治病，故教學中應打破原來教學過程中以疾病的發展為主線的思維方式，轉變為以發熱、心悸、胸痛、腹痛、呼吸困難、昏迷、休克等常見急診癥狀為主線，貫穿引起該癥狀的疾病，結合病史、癥狀，在最短的時間里得出初步診斷，進行救治，再根據實驗室及輔助檢查結果做進一步處理，以防止疾病發展到不可逆階段。（2）我們在教學中引用了目前抗感染治療中常用的“降階梯”思維方式[3]。這種思維方式需要有牢固的理論基礎及豐富的臨床經驗，要求醫生在最短的時間內確定目前危及患者生命的最重要因素，病情可能進展至何種階段，哪些是患者最需要解決的首優的問題。通過這種獨特的急診臨床思維的培養，提高了全科醫生救治患者的成功率，減少了誤診率，避免了延誤患者病情，從而保證了居民健康。

3一對一床旁互動教學模式

雖然三級醫院急診門診病種豐富、病情復雜，但當今醫療大環境下，醫學生臨床操作機會少，且傳統被動式教學模式下醫學生學習興趣不高，因此我們采取了一對一床旁互動教學模式。疾病的整個診治過程由帶教教師進行指導，全科醫學生進行病史詢問、體格檢查后，分析、總結并提出診療意見[4]。帶教教師指出其中存在的問題，并與全科醫學生進行循證醫學討論，得出最佳治療方案。最后結合全科醫學生執業環境進一步總結該疾病診治過程及注意事項。通過這樣的互動學習，醫學生可以了解自己知識的不足點，帶著問題去積極主動學習，提高了分析和解決問題的臨床能力。

4聯合互聯網教學提高臨床技能的培訓

急診工作量大，患者較多，帶教教師要花大量的時間完成繁重的工作，因此講解示教時間較少；而且對于急危重癥患者，需要在最短時間內消除威脅生命的因素，教師無法像其它專科那樣進行詳細的講解和示教；加之學生動手機會較少，常常感覺自己無法參與救治生命活動，導致學生責任感和使命感不強，對急診醫學的興趣減退。為了解決這一客觀矛盾，我們急診教研室開展了在傳統教學方法基礎上聯合應用互聯網平臺互動教學技術，取得了較好的效果。互聯網平臺互動學習彌補了教師講解示范少這一缺點，為培養出合格的全科醫生奠定了堅實的基礎[5]。

5注重醫患溝通能力的培養

全科醫生除了承擔社區臨床綜合救治工作，還承擔了慢性病管理及預防保健工作，這些工作均需要與患者及家屬進行有效的溝通。由于急診科的特殊性，患者發病急，危重癥多，臨床急救技術操作有一定危險性，家屬對患者病情的轉歸往往不理解和不易接受，極易引發醫療糾紛。應注重對全科醫學生醫患溝通能力的培養，掌握接觸患者的技巧，取得患者及家屬的信任，結合實際情況教授學生溝通技巧。此外教學過程中需強調全科醫學生應嚴格遵守醫療程序，杜絕診療操作過程中的隨意性和不規范行為，避免引發醫療糾紛。

總之，能否培養出大批合格的全科醫生，將直接關系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高。針對全科醫學生培養的特殊性，雖采取了相應的措施，但仍然存在許多問題。因此在今后的教學中，將順應全科醫學發展的要求，不斷探索、改進，為基層醫療衛生機構培養合格的人才。

作者:文靜 陳安寶 關黎 韓瑞 單位:昆明醫科大學第二附屬醫院急診內科

參考文獻

[1]線福華，路孝琴，呂兆豐.全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J].中國全科醫學，2012，15（22）：2498-2501.

[2]王曉龍.以急診醫學為依托的全科醫學培養模式探討[J].醫學與哲學，2014，35（1B）：81-83.

[3]富學林.深化急診醫學教學改革[J].提高臨床急診教學成效醫學信息，2010，23（8）：2818-2819.

篇3

優化學位課程的設置。進一步明確學術型和臨床型碩士研究生的培養目標，修訂和完善培養方案。根據培養類型和專業，按需設課，建立學術型和臨床型兩種課程體系。由于臨床型側重于臨床專業基礎知識和臨床技能的學習、臨床思維能力的培養，基礎課程要進一步優化，要緊密聯系臨床，結合呼吸內科特色開設相應的臨床基礎課和臨床技能課，強調實用性和靈活性。如開設臨床基本醫技和技能訓練課程，采取臨床講授、示教及分組操作訓練等多種形式進行全面培訓，為進入臨床做準備。增加本學科發展的新理論和新的診療技術為選修課，以開拓研究生的視野，使其了解本學科發展的新動向。開展靈活多樣的教學。開展形式多樣的教學活動，盡可能擴大研究生在臨床和醫學科學研究方面的知識面。教學查房、臨床病例討論會、全院疑難病例會診是培養年輕醫師形成正確的臨床思維，提高臨床基本技能的行之有效的途徑。作者所在單位每周三上午進行院士疑難病例大查房，放射科、病理科及相關科室均參與討論，幫助研究生認識影像學的征象，提高影像學診斷技能，加深其對呼吸系統各類疾病病理表現的理解。堅持每周1次小講座，如就抗菌藥物的合理應用、糖皮質激素在呼吸系統中的應用、霧化治療、血氣分析、難治性哮喘、呼吸系統疾病的營養治療、胸部影像學等組織專題學習。開展讀書報告會、研討會、研究生論壇等，調動廣大研究生學習的主觀能動性，培養其自主閱讀的能力，查找文獻的能力、表達能力、總結能力，幫助其提高英語水平。

2加強臨床能力的培養

實行臨床準入考核制度。研究生進入實習前，必須通過臨床基礎知識和基本操作技能考核，合格者方能進入臨床實習。①入學前曾在三級甲等醫院從事本專業臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫師培訓證書的研究生，經審查考核后可直接進入呼吸內科培養；②應屆、入學前未從事呼吸內科臨床工作的研究生，經大內科臨床培養、考核合格后，才能進入呼吸內科培養；③進入呼吸內科培養并已取得執業醫師資格的研究生，經我所導師組及醫務科處方權考核批準后，可參加一線值班。

進行崗前培訓。對進入臨床前的所有呼吸內科臨床醫學學位研究生進行崗前培訓，包括醫院培訓和科室培訓。醫院層面的培訓由人事培訓科組織，聘請有關專家進行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫院感染、醫療法律法規、醫德醫風、醫院的各項規章制度等。科室的崗前培訓則安排專項帶教教師對氧療、吸痰、手術無菌技術、胸腔穿刺活檢、經皮肺穿刺活檢等呼吸內科的常規診療技術及對肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見病的診治流程進行講解。培訓目的讓研究生在進入臨床學習前就對醫院臨床工作的要求有一個全面的認識，初步具備開展臨床工作的技能，規范研究生的臨床工作。

制定并細化培訓方案。作者所在單位要求臨床醫學碩士專業學位研究生在大內科培訓的基礎上，深入到呼吸內科培養，著重于呼吸內科的臨床思維和救治能力的強化訓練。具體要求如下：①對于內科學進行選擇性輪科，不可少于3個三級學科，其中心內科和消化內科各3個月，急診科兩個月，對內科的基本功進行進一步的強化訓練。②在呼吸內科各亞專科，如呼吸危重癥醫學、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞專科進行輪轉，時間不少于1年。③結合個人的專業方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監測、胸外科、細菌室等相關科室進行輪轉，時間為1－3個月。④每周跟導師出1次專家門診。借鑒住院醫師規范化培訓經驗，對研究生臨床培訓制定量化指標，如對所管床位數，收治病人人數和病種的要求，操作的種類和數量，需要掌握的專科理論知識等作出詳細的規定。通過規范化的系統培訓，不但要求研究生掌握呼吸系統常見病和大咯血、自發性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學、危重癥醫學常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術、動脈穿刺與血氣分析、胸腔穿刺置管術、胸膜活檢術、CT引導下經皮肺穿刺活檢術、人工氣道的建立與管理、有創及無創機械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監測、循環支持及循環功能監測等。

完善考核標準與方法。臨床能力的培養是一個進與積累的過程，必須格外注意對平時經常性考核的監督管理與落實。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養手冊，詳細記錄輪科期間的臨床實踐情況，如收治病例數，書寫病歷的情況，診療操作次數，參加病例討論、學術活動、臨床科研的次數及帶教的人數等，進行自我鑒定，多方面綜合評估的方法，力求客觀和公平。

3加強臨床科研能力的培養

將科研能力的培養貫穿臨床實踐的全過程，重點是讓研究生掌握科學研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設計合理的技術路線、分析數據和研究結果等。導師在教學查房中指導研究生掌握科學的臨床思維方法，在臨床診療過程中帶著科研的思維去思考，培養其敏銳的科研思維洞察力，善于發現問題，敢于提出不同的觀點與意見。在臨床實踐中，要調動研究生學習的積極性，激發他們對本專業熱點、難點的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學的研究等。通過完整的科研訓練，為今后的發展打下堅實的基礎。

4加強英語應用能力的培養

篇4

【關鍵詞】:血液內科;臨床實習;教學方法

1明確血液科實習目標

臨床實習不同于理論學習,血液科病種專科性極強的特殊性,在短短一月的時間要求實習生通過臨床實習全面掌握血液系統疾病的診療規范是不可能的,因此,對于實習生的血液科實習目標不能全面廣泛,而應該突出重點,做到有的放矢,避免實習生在實習過程中因為內容繁多復雜而放棄學習.制定目標應考慮到一方面讓實習生掌握了解血液科常見病的診療規范和急危重癥的處理方法,另一方面通過血液科實習讓其在對血液病患者的日常管理中找到各個內科共性的診療思維,以繼續強化臨床能力培養.具體考慮應包括以下七個內容:①掌握和熟悉血液系統疾病病種,重點掌握常見病、多發病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理.要求掌握下列疾病的病因、發病機理、診斷標準、鑒別診斷和治療常規,包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發性骨髓瘤.②掌握各種常見的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷;掌握與血液內科相關的各種常見表現的基本思維方法,如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結腫大、肝脾腫大等.熟悉內科臨床診療的基本思維方法,如休克、意識障礙、發熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關節痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等.③熟練掌握各種穿刺(胸穿、腹穿、骨穿),其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點掌握內容,熟悉各種診療器械的使用.了解常用診療操作的適應證、禁忌證、操作方法及可能發生的并發癥.④掌握內科常用藥物的種類、作用、適應證、禁忌證、劑量、不良反應.掌握正規處方、醫囑書寫和應用.⑤掌握內科的各種常規器械檢查和實驗室檢查的結果判讀及其臨床意義.⑥要求了解:輸血常規及輸血反應的處理;常用的化療藥物使用常規;造血干細胞移植技術;骨髓增生異常綜合征的診斷標準及鑒別診斷;血液學化驗指標的臨床意義.⑦熟悉醫患、醫護溝通技巧,培養全心全意為病患服務的良好職業道德.除掌握培訓基本要求外,不同年級實習生需重點培訓內容不同:第一年實習生,能準確詢問、書寫病史,進行全面體格檢查,必須全部完成大病歷,平均每月至少5份;第二年實習生,以強化臨床技能為主,要求能熟練掌握各項臨床操作技能,包括心電圖、讀片、心肺復蘇等;第三年實習生,通過臨床一線的強化鍛煉,提高病例分析能力及臨床綜合處理能力,打好臨床工作的基礎.

2血液科實習方法

近年來,我國醫學教育已經注意到以前“重理論輕實踐”的教學模式弊端,在學生進入臨床實習之前,已進行初步的臨床技能培訓,但這種培訓往往只是基礎培訓,與專業知識有脫節傾向,導致學生在實習階段臨床技能較差,不能很好地勝任臨床工作[2].有研究發現,綜合的技能訓練可明顯提高學生的臨床基本技能,對提高教學質量和提升臨床動手能力有重要意義[3G5].血液科疾病專科性強、診斷治療過程復雜、更新進展快、臨床操作多,若不講究方法,學生實習僅浮于表面,不能真正深入,最后的結果很有可能是實習如蜻蜓點水一晃而過,學生收獲甚微.在臨床實習過程中應講究多種教學方法的應用,讓血液科實習轉變為以實習生為主導的臨床實習過程,將角色由實習醫學生為轉化為住院醫師,讓學生充分發揮主觀能動性,提高實習質量.實習方法包括如下內容:①實行導師負責制(主治職稱以上),專人帶教.以內科學臨床技能學等為基本教材教學.②輪轉期間,每名參與實習的醫師在主治醫師帶領下經管病床3~6張,在上級醫師指導下,參與病史詢問、體格檢查、分析化驗檢查結果、確定診斷及提出治療方案全程.通過全程參與,有助于提高學生臨床動手能力、醫患溝通能力及理論聯系實際能力[6]③查房過程中采取以問題為導向的教學方法(proGblemGbasedlearning,PBL).PBL始于1910年的美國哈佛大學醫學院,1958年我國首次引入此法[7].它強調以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學和啟發式教學,以此調動學生學習主動性的一種教學模式[8].以“淋巴結腫大查因”臨床病例為例,首先提問:淋巴結腫大采集病史要具體詢問哪些內容,可能的伴隨癥狀有哪些,淺表淋巴結的分區,淋巴結體檢的具體項目等問診和體檢的相關內容.學生回答、教師補充后讓學生通過臨床病例的問診和體檢過程強化相關知識,然后先讓學生分析病例,帶教教師再次針對病例提出問題:如何根據患者提供的病史及體檢結果作出初步診斷?可能的鑒別診斷?為明確診斷需要做哪些檢查?學生回答后再指導學生對該病例制定診療計劃.在問題的引導之下,變被動學習為主動的獲取知識,調動了學生的學習積極性,更有利于學生對知識的理解、記憶和應用,并且有助于培養學生的綜合臨床思維、分析問題、解決問題的能力.④查房過程中向學生介紹血液病最新前沿進展.血液病學是一門發展非常迅速的學科,隨著免疫學、細胞遺傳學和分子生物學技術的不斷進展,多種血液病的發病機制不斷被揭示,血液病的診斷、預后判斷和治療觀點發生了很大轉變.課本知識滯后于臨床實踐的需求,故實習生及臨床醫師應不斷更新、豐富自己的新知識,在從新知識獲得循證醫學依據指導患者治療的同時,可以培養學生的科研思維,開拓視野,掌握最新技術進展[9].帶教教師應安排題目,指導實習生查閱文獻,制作PPT,輪轉期間需在科內進行一次專題匯報.⑤在實踐過程中,需按要求盡可能學習和掌握常見多發病,首先保證對所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過患者診療經過全面掌握相應病的臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則,并在此基礎上全面了解病房其他病種,同時結合視聽教材、多媒體課件和病案了解少見或罕見病種.⑥結合病房病例在臨床實踐中遇到的問題,每1~2周由科室安排一次講座,主要就血液系統常見疾病的發病現狀、病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷以及治療原則進行講解,以加深實習生對內科常見病的認識,使學生更熟練地掌握專業理論知識,以便將其運用于臨床實踐,提高臨床工作能力.⑦每周進行1~2次教學查房,實習生須全面掌握患者病情,進行詳細匯報,病情分析,提出自己的診治見解,在上級醫師指導下完善患者診治方案,并記錄在醫療文件中.⑧每周進行一次疑難重癥或死亡病例討論,要求實習醫師提前熟悉患者病情,討論時須發表個人對患者的病情分析及治療見解.⑨臨床技能教學安排:跟隨指導教師,根據患者情況隨時安排,先進行操作觀摩,可熟練描述操作流程后在帶教教師指導下進行操作,出科時至少完成6~8例骨穿＋骨髓活檢操作.為了讓學生全面掌握骨髓穿刺術,首先帶教教師應向學生介紹骨髓檢查的目的意義、適應證、禁忌證,然后示范完整標準的骨髓穿刺過程.在操作過程中,帶教教師應反復強調骨髓穿刺術的關鍵環節,包括無菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等.在示范骨穿術結束后,可讓學生利用用過的骨穿針邊試驗操作邊口述過程,不對的地方及時糾正.強化訓練后可讓實習生獨立進行骨髓穿刺操作,教師在旁邊密切觀察,及時提醒應注意的問題,直到完成全部操作程序.實習生操作完成后,教師應對其操作過程及時進行總結和反饋,使實習生的臨床基本技能切實得到提高.

3嚴格規范出科考核標準,進行多元化的臨床技能考核

實習出科考核是促進學生提高臨床能力及評價實習效果的重要途徑,反映了實習生在不同科室實習期間將書本所學知識應用于臨床實踐及掌握技能操作的能力.傳統的血液內科出科考核主要包括專科理論知識考試＋病歷書寫＋1~2項基本技能(骨穿、胸穿或腹穿).但是傳統考核方案的考核形式單一死板,不能全面反映學生的學習能力、溝通技巧、邏輯思維及獨立的臨床工作能力,且缺乏反饋,考試僅作為單一的考核手段并未達到促進學習的目的,對于專業性強的血液內科效果極差,學生往往為了應付考試死記硬背并未真正掌握相關臨床技能.為此,應采用以下多種方式進行多元化臨床技能考核以促進學生學習動力,增強學習效果.

3．1MiniGCEX評價量表

MiniGCEX是1995年美國內科醫學會Norcini等在傳統的CEX(clinicalevaluationexercise)基礎上,發展出的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具.近年來在國外已廣泛用于住院醫師的培訓和輪轉考核中并逐漸引入我國[10].MiniGCEX的考核指標主要為七大項目:醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現.具體實施可從實習第1周即開始,要求帶教教師隨時根據MiniGCEX評價量表的七個項目內容進行卡片式單項目觀察和考評,并將實際觀察結果及時進行反饋,使學生對自己的問題有清晰的認識,以便及時、有針對性地調整自己的學習方法.在實習的最后一周,根據MiniGCEX評價量表進行全項目整體觀察評分.由于其反復實施,MiniGCEX可促進學員不斷提高學習動力,也使測評信度提高.

篇5

淮安市婦幼保健院產科，江蘇淮安 223002

[摘要] 目的 了解入住淮安市婦幼保健院產科MICU住院患者的病種構成，以及具體病種發展趨勢，從而為產科高危孕婦的診治提供參考。方法 以2009年1月1日—2013年12月31日入住產科ICU患者為研究對象，分析病例的疾病構成。結果 居我院MICU入室前四位的疾病類別分別為妊娠期高血壓疾病（52.6%）、產前出血（胎盤異常）（25.9%）、產后出血（10.6%）、產前出血（不明原因）（2.5%）。其他病種（8.5%），包括妊娠合并心臟病，心衰，急性肺水腫，HELLP綜合征，妊娠期血小板減少癥等。結論 妊娠期高血壓疾病、胎盤異常所致的產前出血、產后出血是專科醫院入住ICU常見病種, 定期產前檢查，早診斷、早治療，可減少產科危重病例，提高母嬰存活率，改善妊娠結局，提高產科質量。

[

關鍵詞 ] 產科；ICU；危重癥；疾病構成

[中圖分類號] R4　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0082-02

產科危重癥是產科醫生臨床工作中非常頭痛但不得不面對的話題，關系到當地產科醫院的醫療質量。因此產科危重患者的診治也引起各地醫院的重視，相繼建立產科重癥監護病房(maternal intense care unit，MICU),對重癥患者進行嚴密監護及搶救。建立產科MICU以及培養合格的ICU醫師是提高產科醫療質量的關鍵所在[1]，因地區以及醫院的差異，產科重癥患者的具體病種以及救治重點存在差異，因此了解本院2009年1月1日—2013年12月31日MICU具體病種構成以及特點，有利于更加了解MICU工作重點，有針對地訓練醫務人員的職業技能，提高其處理危重癥患者的應急能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009—2013年入住產科ICU患者為研究對象，收治高危孕產婦患者1896例，年齡17～45歲，平均（30.56±5.42）歲；孕周27～42周，平均（33±4）周；初產婦1481例，經產婦415例；227 例由外院轉入。

1.2 方法

根據原始的產科MICU入室登記本統計入住我院產科ICU的患者的主要診斷的病例數，并按照主要疾病診斷占前四位對病例數進行分類，并進行相關統計，分析入住MICU的主要病種，以及近五年其發展趨勢。

2 結果

2.1 高危孕產婦入住ICU主要疾病

產科原因為妊期高血壓疾病、產前出血和產后出血，其中子癇前期、前置胎盤、產后出血和胎盤早剝最為常見，且在5年間位次均未改變。而其他原因常見為妊娠合并心臟病，妊娠肝內膽汁淤積癥，妊娠期糖尿病，妊娠期血小板減少癥，妊娠期肝損，HELLP綜合征，妊娠合并心臟病，妊娠合并甲亢，急性左心衰，急性肺水腫，腎炎等。詳見表1。

2.2 高危孕產婦入ICU主要疾病病因分類

入住ICU患者按疾病病因可分為五大類：妊娠期高血壓疾病、胎盤異常(前置胎盤和胎盤早剝)所致的產前出血，不明原因的產前出血，產后出血和其他原因。5年間從這五大類的構成來看，妊娠期高血壓患者一直居于首位，胎盤異常所致的出血患者其次，再次是產后出血。詳見表2。

2.3高危孕產婦入ICU主要疾病近五年趨勢

從5年患者的例數變化來看，妊娠期高血壓疾病和胎盤異常所致的產前出血患者是逐年增多，產后出血的患者例數整體是先上升，近三年保持穩定，不明原因的產前出血和其他疾病的患者變化不大。

3討論

產后出血，產褥感染，妊娠合并心臟病，嚴重的妊娠期高血壓疾病是導致孕婦死亡的四大原因[2]。危重孕產婦轉入MICU進行綜合監護治療，是現代產科發展趨勢[3]，常需產科醫生、麻醉醫師、ICU醫生等多學科共同合作[4]。完善的圍產期管理與醫療設置齊全的ICU診治可降低孕產婦病死率，己被國內外專家所證實[5-6]。目前實際情況是婦產科專科醫院的重癥醫學科由于沒有綜合性醫院內、外科技術平臺支持，在嚴重的合并內外科疾病診治及搶救技術方面仍是相對薄弱的環節，但為了積極救治危重癥產婦，改善圍生期母兒的妊娠結局，建立有高級生命支持的重癥監護室是必要的。同時病理產科，特別是妊娠合并癥的孕產婦，病理生理與內科疾病病理生理具有明顯特點，導致臨床決策的相對困難，因此婦產科醫院配備醫療技術嫻熟的ICU醫護人員，以及建立常見危重癥疾病的診療常規，可以讓危重產婦及時得到專業的快速的診療，搶救產婦生命，提高母兒生存率，預防近、遠期并發癥的發生。

我院是一所三級甲等婦幼保健院，近些年承擔著全淮安市區近2/3產婦的分娩。因此我院的重癥產婦以及疾病構成具有地區代表性。自2009年建立MICU以來，收治的危重癥產婦呈逐年增長的趨勢，危重癥產婦包括產科直接相關及產科非直接相關疾病[7]。通過觀察近五年來收治的病例發現:妊娠期高血壓疾病、胎盤異常以及產后出血占我院MICU收治病人的前三位。相比較2008—2012年間中國醫科大學附屬盛京醫院入住ICU402例患者的主要病因:重度子癇前期或子癇(33.8%)，妊娠合并嚴重心臟疾病(23.3%)，產后出血伴彌漫性血管內凝血(DIC)(22.1%)，第一位妊娠期高血壓疾病是不變的，缺少的病例主要是妊娠合并心臟疾病的病例，分析病例構成的不同主要是由于我院是專科醫院，而盛京醫院是三級甲等綜合性醫院，而且重癥醫學和急診醫學中心全國著名。

縱觀歷年數據可發現妊娠期高血壓疾病病人數量逐年增加，妊娠期高血壓疾病是威脅孕產婦及圍生兒的嚴重疾病，并有早發、重度的趨勢[8]。近些年對高血壓疾病的診治突破主要在于重度子癇前期患者，選擇終止妊娠時機與分娩方式是減少并發癥及搶救的關鍵。因此MICU醫師需對重度子癇前期患者的病情作出及時準確的判斷，決定治療方案，選擇合適的終止妊娠時機，避免延誤診治導致嚴重的母嬰損害。其次，近五年來胎盤異常產婦人數逐年上升，胎盤異常主要包括前置胎盤和胎盤早剝，均可導致產前出血以及是引起產后出血（特別是DIC）的高危因素。近年來隨著剖宮產率的增加、生育政策的放開、高齡產婦的增多，前置胎盤的發生率逐年增加，我院前置胎盤發生例數5年間增加了2倍多（從52～118例）。前置胎盤，特別是兇險性前置胎盤，極易造成產后大出血切除子宮或危及生命，應該引起MICU醫務人員足夠的重視。雖然近些年入住MICU的危重癥產婦人數逐年增加，但我院MICU產后出血的發生率（10.6%）與2008—2011年杭州市第一人民醫院ICU收治172例產婦產后出血的發生率（10.3%）是相基本相當的。這與規范的產前檢查、術中前列腺素藥物的使用以及手術止血方式（B-lynch[9]、子宮動脈上行支結扎、水囊及紗條宮腔填塞、盆腔動脈栓塞、子宮壓縮縫合）的改進有關，特別是我院于2011年開始廣泛應用水囊及B-lynch術、子宮環形捆扎術[10] 處理產后出血，產后出血例數自2011年開始明顯呈下降趨勢，近三年趨于平穩。

專科醫院的MICU由于缺乏內、外科等平臺的技術支持，收治產科合并嚴重內、外科疾病的患者較少， 并且90%以上都是預防性監護和治療，比如預防心衰、心律失常等等，其實更多的是起到了圍生期的監護作用。當今，積極治療產科危重癥、降低母嬰死亡率已成為當代產科醫務人員及MICU醫生的重要任務[11]。

[

參考文獻]

[1] Neligan PJ,L affey JG. Clinical review:Special populations--criticalillness andpregnancy[J]．CritCare,2011,15(4):227．

[2] 楊翠宏.近五年產科危重孕產婦轉入ICU臨床分析[D].沈陽：中國醫科大學,2013.

[3] Vasquez DN,Estenssoro E,Cananles HS,et al.Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients requiring ICU admission[J].Chest,2007,131(3):718-724.

[4] 劉長文，王劍榮，鄭永科，等.高危孕產婦入ICU 常見病因與臨床干預措施[J].中國急救醫學,2013,33(8):727-730.

[5] Leung NY,Lau AC,Chan KK,et al. Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients admitted to the Intensive Care Unit:a 10-year retrospective review[J].Hong Kong Med J,2010,16(1):18-25.

[6] 劉長文．高危孕產婦重癥監測與治療[M].北京：人民衛生出版社，2012:8.

[7] Lin Y,Zhu X,Liu F,et a1. Analysis of risk factors of prolonged intensive care unit stay of critically ill obstetric patients：a 5-Year retrospective review in 3 hospitals in Beijing[J].Zhong Guo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2011,23(8):449-453.

[8] 于曼，張建華，張華.妊娠期高血壓疾病的臨床流行病學分析[J]. 實用婦產秘雜志,2012,28(7):581-585.

[9] 孫鳳群.欣母沛聯合B-Lynch縫合術在宮縮乏力性產后出血治療中的優勢探討[J].河北醫學,2014,20(2):191-193.

[10] 鈕慧遠，吳新琦. 子宮環形捆扎術在產后出血中的應用研究[J]. 中國現代醫學雜志,2011,21(4):481-483.