醫療案件糾紛精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇醫療案件糾紛，期待它們能激發您的靈感。

篇1

【中圖分類號】i3915．13；r05

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)02—0075—02

<最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中第4

條第8項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構

就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療

過錯承擔舉證責任”。規定了醫療機構在醫療行為侵權訴

訟中的舉證責任。這是中國司法中的巨大改革，有利于醫

療侵權的受害者主張自己的權利，要求醫療機構及其工作

人員依法、依規范行醫，并依法舉證維護自己的權利，體現

了司法公正，充分保護弱者，是司法的一大進步。但在司法

實踐中，醫療糾紛案件，是否都是醫療侵權案件，是否都由

醫療機構承擔舉證責任，這也是司法實踐中不可回避的問

題。有些法院，將醫療糾紛案件都作為醫療侵權訴訟立案

審理，都要求醫療機構承擔舉證責任，醫療機構及其工作人

員雖說具有醫學知識優勢，也不能完全做到舉證。

案例

【案例1】肖某，女，29歲。于1997年8月21日8時以

停經40周腹痛2小時入院待產，產前診斷：孕2產l孕40

周，右枕前位。當日9時40分破水，10時5分順產一男活

嬰，評9～10分，產程時間為第一期4 h，第二期5 min，第三

期5 rain。要兒身長55 cln，體重4．8 kg，吸痰吸氧后評10

分。并進行了雙前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院觀察6

h，產婦、新生兒良好，于下午4時出院。新生兒外祖母述：

當晚9時給新生兒洗澡發現新生兒右前臂運動障礙。于出

院后第二天上午就診，診斷為右臂叢神經損傷。二年后新

生兒外祖母就此向醫院提起醫療糾紛，未果，向法院提

訟。在訴訟過程中，醫院提出已超訴訟時效；法院要求醫院

舉證，醫院在場接生、稱體重、量身長、注射卡介苗、包裹要

兒及值班醫護人員均證明，并有病歷記載新生兒良好，觀察

6 h新生兒良好出院。因其母親智力不健全，醫院認為新生

兒離院后而造成的右臂叢神經損傷，與醫院無關。但法院

則要求醫院繼續舉證，醫院的醫務人員，對新生兒離院后的

情況是舉不出證據的。一審法院以醫院舉證不能，判決賠

償患兒家屬6萬余元。目前此案仍在上訴之中。

【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右

斜疝嵌頓24 h入某醫院，行急診手術，術中切開疝囊見有

淡紅色滲出液體，內容物為末端回腸，局部高度水腫，變紫

黑色，長15em，用普魯卡因閉封，用鹽水紗布熱敷30 rain，

見嵌頓的腸管蠕動，顏色變淡，表面出現光澤，動脈搏動良

好，還納其入腹，行疝囊結扎，修補內環，行費格森氏法修補

前壁，手術順利，住院l1天出院。術后兩個月，家屬發現右

缺如，5個月后，以患兒被切為由向醫院提出醫療

糾紛。經市醫療事故技術鑒定委員會鑒定認為：王某右睪

丸缺如原因可能為：(1)由于斜疝嵌頓時間較長(24 h)，精

索血管受壓缺血致萎縮；(2)術中將右隨腸管還納

帶入腹股溝或腹腔而萎縮；(3)切除遠端疝囊將右誤切

等；并建議手術探查右情況。據醫院手術醫生回憶，術

中見到患兒右并將其放于右陰囊入口處，確實沒有切

除任何東西。法院認為鑒定結論不是惟一的，要求醫院方

繼續舉證。而患者家屬不同意手術探查，醫療機構舉證困

· 76 ·

難。法院認為醫療機構不能舉證，則要承擔敗訴的后果。

無奈醫院又提出了省級醫療事故鑒定，本案仍在審理之中。

【案例3】馮某于20__年因高血壓在本院住院，醫生根

據病人敘述的病史記錄病歷，既往高血壓病史2年。出院

后，保險公司根據病史拒絕給付保險費。病人家屬要求醫

生改病歷中的病史，醫生不能滿足其要求。病人家屬以醫

生將病史2天誤寫為2年而侵權，將醫院和醫生告上法庭。

法院根據醫院提供的病歷，曾有3位醫生及護士記錄中先

后均有高血壓病史2年的記載，一審法院認定高血壓病史2

年，判決原告敗訴。原告不服，正在上訴之中。

討論

筆者認為醫療侵權訴訟舉證責任倒置，應首先確定醫

療糾紛案件為醫療侵權。醫療侵權是在醫療過程中，醫療

行為違反了醫療管理法律法規，醫療規章、常規，侵犯了患

者的權利，造成醫療后果。這里首先應認定有醫療后果，即

醫療行為所致的后果；其次應認定醫療行為有違反了醫療

管理法律，法規，醫療規章、常規，侵犯了患者的權利的情

形。而由于疾病和醫療以外的因素造成的后果產生的糾

紛，如：案例1，新生兒出生住院觀察6小時良好出院，這有

法律與醫學雜志20__年第10卷(第2期)

病歷和醫護人員證明。病人出院后發生的情況醫務人員是

無法舉證的，此類案件不應作為醫療侵權案件受理。在現

實司法過程中，多數法院把與醫療有關的案件都以醫療侵

權案件立案受理顯然不妥，應當進行具體分析。對在醫療

過程中發生的情況，醫療機構應當舉證證明在醫療過程中

的醫療行為符合醫療管理法律法規、醫療規章、常規，或者

違反了有關法規的行為與損害結果無因果關系，不能要求

醫療機構承擔證明損害結果原因的責任。因為疾病本身具

有很大個體差異及醫學發展對疾病的認識也有很大的局限

性，醫療過程本身是一個復雜的過程，醫務人員不可能都能

說得清楚，這是由醫療本身的特殊性所決定的。因此，在案

例2中讓醫療機構繼續舉證，病人不配合實屬困難。案例3

中，病史記錄 是醫生的行為，是根據病人的敘述而記錄的醫

療行為，病人家屬認為醫生記錄有誤而提出侵權訴訟，醫院

也很難舉證。醫療糾紛訴訟案件，舉證責任應以醫療機構

為主，但也應當考慮到醫療服務及對象的特殊性，注意其舉

證的能力限度，這樣才能真正實現舉證責任合理的分配，實

篇2

醫療糾紛案件的特點

案件數量增長較快

隨著醫療科技水平和人民生活水平的提高、醫療組織規模的擴展、就醫人數的增加，人民法院審理的醫療糾紛案件逐年上升，但原有的案件統計模式不能全面地反映這類案件的真實數量，因為有關統計案由是醫療事故損害賠償糾紛，而事實上患者多以人身損害賠償糾紛。有鑒于此，于今年4月1日起施行的《民事案件案由規定》增加了醫療損害賠償糾紛案由，且沒有再區分醫療事故賠償糾紛和醫療過錯責任賠償糾紛。

糾紛類型涉及醫療行為的各個環節

從審判實踐看，醫療糾紛涵蓋了醫療行為引發的糾紛和非醫療行為引發的糾紛。因醫療行為引發的糾紛包括：患者認為醫療機構誤診誤治的；患者認為醫療機構采取的醫療措施不當的；患者認為醫療機構治療不及時的；患者認為手術不當或手術錯誤的；因藥物損害發生的等。非醫療行為引發的糾紛包括：患者認為醫療機構沒有履行告知義務的；診治過程中輸血或使用血液制品感染病毒引發的；患者認為護理不當的；醫學美容、整形等發生的；因醫療用具存在產品缺陷引發的；患者認為醫療機構管理不善、未按規定標準收費、涂改病歷資料而引發的；醫療機構要求患者按照醫療服務合同支付醫療費用的等。其中，有些糾紛包含多種原因，呈復合狀態。

事實認定方面的疑難復雜問題多

鑒于醫學具有強烈的人文色彩和很強的實踐性，以及醫療行為具有的高風險性和一定的未知性，這類案件中的法律真實與客觀真實更難統一，醫療過失與醫療風險不易區分。囿于種種原因，醫學會所作醫療事故技術鑒定的公正性、客觀性仍受質疑。一些鑒定結論雖然認定不構成醫療事故，但同時又承認醫療行為“存在不足”，造成當事人不信不服，由此引發醫療過錯鑒定。

法律適用不統一的現象較為突出

幾年來，醫療糾紛案件法律適用“二元化”的現象一直未能得以統一，特別是對“因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛”確定賠償項目和賠償標準時，是適用人身損害賠償司法解釋，還是參照《醫療事故處理條例》，存在認識上的分歧。此外，還有醫療賠償案件是否適用公平責任原則等法律適用問題。在這些法律適用問題的背后，隱藏著民事法律普遍性和醫療服務特殊性，保護患者合法權益與促進醫學科學進步等諸多矛盾。

案件審理周期長

由于醫療糾紛案件經常涉及專業性知識，需要通過鑒定甚至重新鑒定、再次鑒定才能解決。受鑒定因素的制約，人民法院審理這類案件不得不辦理審限中止等手續，以致醫療糾紛案件特別是醫療賠償案件的審理周期明顯超過其他民事案件。

雙方當事人矛盾尖銳，化解矛盾難度較大

醫療糾紛往往在患者出現傷亡的情況下產生，由于患者或其親屬情緒波動較大，加之與醫療機構的溝通不暢，容易引發矛盾或導致矛盾激化，糾紛升級，甚至引發圍攻醫院、傷害醫生的惡性事件。另一方面，進入訴訟程序后，醫患雙方當事人之間的對立情緒突出，人民法院在審理這類案件時，化解矛盾、平息糾紛、維護穩定的工作難度要大于其他民事案件。

處理醫療糾紛的對策和建議

作為社會問題之一的醫療糾紛，是在多種因素的共同作用下形成的。為了妥善處理醫療糾紛，構建和諧的醫患關系，需要建立積極的糾紛預防機制，從源頭上控制糾紛的發生；加大對糾紛的處置力度，認真采取補救措施；完善醫療糾紛鑒定制度，保證醫療事故技術鑒定工作的中立性；拓寬糾紛解決渠道，探索建立多元化的糾紛解決機制等。就法院民事審判工作而言，可以從以下幾個方面著眼和入手。

正確認識“醫”和“法”的關系

對此，美國著名法官卡多佐在紐約醫學會的演講中指出，“醫生依然是奇跡的創造者，是占卜家，我們飽受病痛折磨時，會求助于他們對人體五臟六腑的認識。健康時，我們可能嘲笑他；痛苦時，卻會召喚他。法官仍然是希臘的西彌斯，如果你落入她的權杖，她就會宣告你的神秘劫數。你可能聽不懂她的話，她卻能讓你體會到它們的效果。因此，對其他人而言，我們都是神秘人物。”我國學者陳也精辟地指出，醫與法都在追求結果的確定性，但是兩者的方式不同。在各自宗旨的實現機制中，法是用一般約束具體，醫是用一般認識具體。在處理個案時，法律規范是一個適用過程，醫學規范是一個適應過程。因此，在法的領域，法理上可以假定對任何具體糾紛都可以作出法律上是正確的判決；而在醫的領域，無論醫術多么高明、醫生多么努力，醫學理論也不能假定對具體患者的診斷都會正確，對具體疾病的治療都有效果。所以，當用法律評價和規范醫療活動時，只能要求行醫者在醫療過程中盡責，而不能要求其醫療結果正確。這些論述對正確妥善處理醫療糾紛案件具有一定的借鑒意義。

實行專業化審判，合理參與鑒定工作

實行專業化審判，是把“醫”和“法”有機結合起來，不斷提高審理醫療糾紛案件質量和效率的有效途徑。從現狀看，多數中級法院和大部分基層法院在民事審判庭內設立了專門審判醫療糾紛案件的專業合議庭或主審法官，一些法院注重發揮人民陪審員中的醫學專家的作用，有的法院還嘗試由具有法官資格的法醫參與合議庭，取得了較好的效果。針對醫療糾紛案件的特點，有必要在推行和深化專業化審判上下功夫，還有必要在主審法官參與鑒定程序、監督鑒定工作上下功夫，通過旁聽鑒定過程和與醫學專家探討，有利于更多地掌握醫學知識，更加準確地掌握案情，更加做到“兩個效果”的統一。

強化訴訟調解，推進訴調對接

相對于其他民事案件，醫療糾紛案件更難處理，也就更應強調調解。在民事法官的不懈努力下，醫療糾紛案件的調解撤訴率呈現出良好的勢頭。近來，一些基層法院創新醫療糾紛案件調解機制，推出了訴前先調解、立案先鑒定等新舉措，反響較好。同時，近幾年來，江蘇省法院大力開展“訴調對接”工作，積極參與大調解機制的構建，取得了突出的成效。將醫療糾紛案件納入“訴調對接”的范圍，是今后工作的重點之一。在這方面有很多工作要做。

篇3

【中圖分類號】r919．4

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)04—0258-04

中毒性案件是法醫學鑒定的一個重要內容。目前

中毒法醫學鑒定的任務主要是解決是否中毒、中毒時

間、毒物種類及毒物量、案件性質等。然而隨著人們的

醫療意識的增強．近年來由中毒后產生的醫療糾紛案

件時有報道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接導

致．還是由醫療行為的不當引起。這為中毒的法醫學

鑒定提出了新的課題。由于中毒性案件的鑒定有時本

身就存在相當大的難度，病史采集的不確定性及中毒

者不配合治療又可使這類案件更加復雜，因此，中毒

引起的醫療過失的判斷主要還是遵循中毒性疾病的

診治原則。筆者就我院發生的中毒救治醫療糾紛案

件．結合文獻分析，對目前由中毒所致的醫療糾紛的

原因及中毒救治的醫療過失的判斷原則概述如下，以

期與法醫工作者共同探討。

一

、中毒引起的醫療糾紛的常見原因

和其他醫療糾紛一樣，中毒救治引起的醫療糾紛

在診療的各個環節都可能發生，如：診斷過程、治療過

程、護理過程等。各種可能發生的醫療糾紛的原因在

中毒性案件中也可能會出現，如：藥物過敏、輸液過快

等，用藥不當、治療性的操作不當等。但相對而言，由

中毒救治引起的醫療糾紛的原因還是具有其獨特的

特點。主要表現在以下方面。

(一)中毒物診斷不清

中毒者被急送至醫院后．常常要求醫務工作者盡

快判斷中毒物并進行相應的治療。因此毒物不明或誤

診誤治是中毒性案件中容易發生的環節。在臨床實踐

中可能會有一些客觀的原因．如病情嚴重不能獲得準

確病史，或病人不配合治療故意隱瞞病史或歪曲病

史，導致診斷困難或誤導醫務工作者做出錯誤診斷。

但在實際發生的中毒性醫療糾紛案件中，往往由于醫

務工作者采集病史不詳細、查體或觀察病情變化不夠

仔細等原因引起。由于診斷不明，導致延誤治療或者

治療不當．促進或導致中毒患者死亡的發生。例如葛

煥琦等曾報道一例由于室外煤氣管泄露導致一氧化

碳中毒者．臨床上有一氧化碳中毒表現，但由于經治

醫師沒有詳細詢問病史而誤診為安眠藥中毒，導致延

誤治療而死亡『例1]。? 黃天德等曾報道2例他人投

毒致毒鼠強中毒的患者，臨床上有頻繁抽搐等中毒表

現，且缺乏有機磷中毒癥狀和體征．在已有醫生對診

斷提出疑問的情況下，仍一味按照有機磷中毒治療，

最后又導致阿托品中毒而相繼死亡『例2]。_2]

(二)毒物清除不力或未進行清除毒物治療

清除毒物常是中毒治療的關鍵步驟。部分中毒患

者，雖然中毒物不明，但若能及時有效地清除毒物，將

中毒降到最小程度．仍有相當一部分患者可以通過積

極救治得到有效的救治。但有時臨床醫師沒有采取相

應措施．或違反了治療原則．對中毒物清除不力甚至

未進行清除毒物的治療，促進了死亡的發生。如我院

曾解剖一例．家屬向醫院提供病史患者可能是藥物中

毒(藥物不明)，并提出洗胃治療，但經治醫師武斷地

憑臨床經念，未對患者實施洗胃．后經尸檢及胃內容

物毒理檢測證實為眩暈停中毒死亡『例3]。另一集體

毒鼠強中毒案例中．一人因病情較重轉至上級醫院，

后下級醫院電話通知該患者可能是毒鼠強中毒，但上

級醫院卻仍按照神經系統疾病處理，未對患者實施洗

胃．延誤了洗胃時機，患者于17小時后死亡，而下級

醫院陸續收治的中毒者均及時洗胃，全部救治成功

[例4]。某職工醫院曾發生一例有機磷中毒者，雖進行

洗胃治療．但忽略了對污染了毒物的皮膚、毛發等進

行徹底清洗，最終出現再次中毒，導致病情反跳而死

亡[例5]。

(三)洗胃操作不當

對口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除

毒物的手段之一。但如有操作不當，可引起致命性的

并發癥，成為中毒性案件發生醫療糾紛的重要原因之

[作者簡介]謝英(1971一)，女，[]jii省內江市人，在讀碩士研究生，從事法醫病理學研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn

法律與醫學雜志20__年第l2卷(第4期)

一

。這些并發癥包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道

大出血、窒息等。如雷后康曾報道一例酒精中毒的患

者，在洗胃過程中由于注入過多氣體導致極度胃擴張

和上消化道出血死亡[例6]。[3]于愛萍曾報道酒后服

樂果中毒者．在洗胃中發生腸穿孑l．后經救治無效死

亡[例7]。[4]某鄉鎮醫院對一例服用農藥中毒昏迷者

進行洗胃時．誤將導管插入氣管中導致肺水腫死亡

[例8]。洗胃液選擇不當，也常引發一些醫療糾紛發

生。

二、醫療行為是否存在過錯的鑒定

對中毒引起的醫療糾紛進行鑒定時，醫方的醫療

行為是否存在過錯，主要還是遵循中毒的診治原則。

凡違反了基本診治原則或常規操作規程．引起或促進

了患者的死亡，均可認為醫療行為存在過錯。筆者就

中毒一般急救原則敘述如下。

中毒患者一經發現，一般被送往醫院急診救治．

因此該類醫療糾紛主要發生在醫院急診室及重癥監

護室。因此，急診室醫師必須進行這方面的技能培訓．

而icu的醫生也應該具備這方面的技能，以防一些病

人未經適當的治療就轉入icu而被遺漏救治。同時，

及時請專家會診有助于確診并保證病人接受有效的

救治。對不具備救治條件的醫院應該及時轉至上級醫

院以免延誤治療。

(一)基本的生命支持

中毒病人的急救應首先按照abc原則，在基本的

生命支持基礎上，同時進行清除毒物治療。盡管不同

的中毒或藥物過量引起的臨床表現各不相同．但其主

要的具有生命威脅的毒性反應包括呼吸抑制、心率失

常、高血壓、低血壓、代謝性酸中毒、昏迷、癲癇發作、

低氧血癥等。及時識別這些臨床表現對進一步的急救

極為重要。通過詢問病史、監測生命體征、徹底的臨床

查體和動脈血氣分析等可以及時發現這些并發癥。

首先進行快速的呼吸、循環和中樞神經系統的評

估并給予適當的支持治療。包括建立呼吸通道、循環

通道、輔助通氣、吸氧、給予血管加壓藥及補液，糾正

電解質紊亂等以維持生命體征的穩定。有條件的醫院

應盡量作動脈血氣分析，因其和持續的支持治療在中

毒的急救中極為重要。盡快評估呼吸和嘔吐反射情

況．必要時盡早氣管插管．尤其是伴有意識障礙并需

要洗胃的患者，進行持續呼吸狀態監測，同時盡早建

立靜脈通道并保持通暢以保證進一步的治療。 基本的

生命支持是后續治療的前提。

(二-)進行毒物檢測

在以上基本生命支持的同時．應該努力識別中毒

物，估計毒物吸收量以及吸收時間。仔細詢問病史，包

· 259 ·

括對病人家屬、目擊者、初診醫師、病人所處環境中的

具體細節(如藥瓶、遺書)等的詢問，以及詳盡的臨床

檢查等可以為中毒的診斷和治療提供相當有用的線

索，對中毒時間、類型、劑量、途徑均有重要價值．也是

防止發生醫療糾紛的重要手段。如上述案例1和案例

2中，如醫方能做到仔細詢問病史、詳盡的臨床檢查及

嚴密觀察病情變化，糾紛應該可以避免。

有條件的醫院可以進行綜合性藥物監測。毒物的

識別對后續治療有重要的指導作用．尤其是那些具有

特異性治療或特效解毒藥的毒物的識別。一般而言，

檢測出某種毒物對中毒類別的診斷有重要的價值．

如：從胃內容物中檢測出毒鼠強、血液中檢測出可卡

因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．對藥物

中毒而言．不宜盲目對檢測出的藥物種類做出藥物中

毒的判斷．法醫工作者在鑒定中毒引起的醫療糾紛案

件時更應對藥物檢測的臨床價值有清楚的認識：(1)

藥物類別的檢測對急性中毒病人的診斷和治療幫助

可能不大，有時甚至不及病史和查體有用。雖然病史

提供的藥物未必可靠．但完全依靠單獨的藥物監測也

有一定的缺陷。【5，6]檢測出某種藥物．并不能絕對說明

該患者就是該藥物中毒．尚需結合患者發病快慢、是

否長期服用該藥物、藥物的血濃度是否達到中毒量綜

合判斷。如：尿液是藥物及其代謝產物的最好監測標

本．但是尿液中發現藥物不能斷定與中毒物一定有

關。kulig曾統計在服用多種藥物的患者中，準確的識

別毒物率低于5o％。[， (2)相反，藥物量的檢測對指導

進一步的治療相當有用．尤其是以下藥物中毒：撲熱

息痛、阿司匹林、茶堿類藥、鐵、鋰、酒精、異丙醇、乙烯

乙二醇、甲醇、地高辛以及抗驚厥藥。

然而．有時在臨床實踐中由于病史采集的混亂和

體征不典型．患者有無中毒難以確定。這可能誘發一

些潛在的醫療糾紛．如案例3就是在沒有確定中毒前

提下發生。因此一個無毒物攝人的標準對指導臨床醫

師的治療和法醫工作者的鑒定有重要意義。以下各條

提供了一個無毒物攝入的標準：l8 (1)接觸物中只有

一種物質：(2)能明確鑒定該物質；(3)產品標簽中無

任何提示中毒危險的文字；(4)病人不是故意接觸毒

物；(5)必須明確接觸該物質的途徑；(6)必須知道病

人攝入該物質的大概劑量；(7)未觀察到接觸者有癥

狀：(8)病人應方便隨診或有負責的家長在場。該標準

要求只有全部滿足上述各條標準才可考慮無毒物攝

入．否則均應按照可疑中毒處理。只要臨床癥狀和體

征高度懷疑中毒，即使病史不清或無毒物鑒定手段，

也不能草率否定中毒可能。

(三)清除毒性污染物

· 260 ·

清除毒物常是治療成功的關鍵。在進行生命支持

的基礎上．無論是可疑中毒或確認中毒者均應考慮并

盡快進行清除毒物的治療。清除肉眼可見的表面毒物

方法如脫離中毒環境、清洗皮膚、沖洗眼袋內毒物等。

清除消化道攝入的毒物方法包括催吐、洗胃、導瀉和

灌腸。選擇清除毒物方法應考慮毒物種類，中毒時間，

中毒途徑．病人的癥狀、體征以及醫院技術水平等。嚴

格掌握各種方法的適應證和禁忌證，選擇適當的清除

毒物方法也是防止發生醫療糾紛的關鍵。

催吐適于神志清楚且配合治療者，但洗胃是清除

el服毒物的首選方法．有條件的醫院均應盡早進行。

主要適于：(1)攝人毒物時間短而催吐尚不適宜時；

(2)攝人致命性毒物或生命體征不平穩者。對攝人毒

物不到1小時的中毒尤其適用，對超過4小時者效果

下降．但對可能存在胃腸動力下降的患者仍可使用，

一般認為在服毒后6小時內進行洗胃有效。洗胃方法

的選擇據中毒者病況及醫院條件而定。對昏迷或缺乏

咽喉反射的病人應在洗胃前，予氣管內插管防止吸人。

對于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有條件者可采用

咽喉鏡直視下插管洗胃。[91對服藥量大，經內科洗胃

失敗者．可考慮剖腹洗胃。特別適用于無特殊解毒藥

者。[1o1洗胃應嚴格遵守操作規程。切忌粗暴操作，洗胃

過程中要嚴密監測病情變化，一旦發生并發癥應及時

終止。病人采取左側臥位和頭低腳高姿勢。一般使用

大el徑胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入

200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清為止．總量至少達

2升。洗胃液的選擇應據中毒物而定。使用溫水洗胃有

利于延緩胃內容物的排空。洗胃不宜用于強酸或強堿

中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并嚴重出血

體質的患者。

值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％

的上消化道毒物．[111并且對中毒時間較長者．還應考

慮對已經進入腸道的毒物進行清除治療。可使用活性

炭、導瀉、灌腸等方法。活性炭是一種強吸附劑。可以

防止攝人物在整個消化道的進一步吸收。在國外．給

予活性炭作為單獨的初步治療以阻止攝人物的吸收

已逐漸比洗胃和催吐更為普及。[121在拔除胃管前．可

給予活性炭以吸附胃內殘留毒物，提高清除率。對不

宜洗胃者，也可用鼻飼管插入后給予活性炭．或將活

性炭與飲料(如果汁等)混合后飲人。首劑量活性炭治

療時可同時給予導瀉藥如山梨糖醇等以促進進入腸

道的毒物的排泄。除以下情況外，活性炭(1 g廠i(g)一般

應該使用于所有中毒患者，如：硼酸、無機酸、強堿、硫

酸亞鐵、異丙醇、乙醇、甲醇、鋰、氯磺丙脲、氰化物、氨

基甲酸甲脂、氫氧化鉀、氫氧化鈉、硅酸鈉、ddt等。[121

對具有胃腸循環、肝腸循環或腸循環的毒性物．如苯

法律與醫學雜志20__年第12卷(第4期)

巴比妥、苯妥因、卡馬西平、茶堿類、地高辛以及抗抑

郁藥等，重復使用活性炭(20—40g)有一定療效。如有

必要．可以每2～6小時重復給予活性炭治療(不必同

時給予瀉藥)，直到毒力下降或血藥物濃度下降至非

毒性水平。活性炭的重復使用尚未用于大部分急性藥

物中毒。故對那些中毒時間短暫、尚未有吸收的患者，

洗胃仍應是清除胃腸毒素的主要手段。

灌腸適用于清除緩釋毒物、有包裝的毒物或不能

被活性炭吸附的毒物以及抑制腸蠕動的毒物。一般使

用聚乙二醇進行全腸灌腸或1％溫肥皂水高位灌腸。

(四)進一步毒物的清除

強迫利尿有利于促進腎排泄．但對大多數毒物而

言臨床療效并不理想．在利尿前一般要求進行擴容治

療。堿化尿液對促進巴比妥酸鹽和水楊酸鹽的進一步

排泄有明顯效果。雖然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因

等在酸化尿液后可以提高腎清除率．但由于常伴有血

液的酸化．一般不主張酸化尿液。

有條件的醫院可進行透析治療．透析指征包括：

(1)已知或可疑致命性可透析藥物中毒；(2)多種藥物

中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、嚴重低血壓、酸代謝紊亂

的患者：(4)伴有嚴重腎、心、肺及肝病等基礎疾病不

能夠采用常規方法清除毒物的患者。血液透析一般用

于水溶性低分子毒性物質，如乙烯乙二醇、甲醇、鋰、

水楊酸鹽、2一丙基戊酸等。血液灌流則主要用于脂溶

性或可與蛋白結合的物質。如卡馬西平、苯巴比妥、地

高辛和茶堿類藥。這些治療一般限制在較大型的綜合

醫院．對確有使用指征者．醫院不應以任何借el放棄

這些治療。

(五)特效解毒藥

有些毒物有某些特異性治療方法或特效解毒藥．

這要求明確中毒物質以獲得使用這些治療手段的指

征。例如：納洛酮用于麻醉劑中毒；氟馬西尼用于苯二

氮卓類藥物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于撲熱息痛中

毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黃金中毒；胰高血糖素

用于b一阻滯劑；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；

地高辛中毒可用特異性地高辛抗體碎片；亞美藍用于

亞硝酸鹽中毒：去鐵胺用于鐵中毒：氰化物中毒可用

硝酸鹽、硫代硫酸鹽、羥鈷胺素治療；維生素b 用于肼

類中毒；有機磷中毒可用阿托品及解磷定治療。還可

有一些中毒有重要的輔助支持治療，如一氧化碳可用

高壓氧艙治療；三環類抗抑郁藥中毒時．碳酸氫鹽是

重要的支持治療。對可疑中毒患者．在病情許可下，也

可采用相應特效解毒藥進行診斷性治療。

三、中毒、醫療差錯和死亡的關系

中毒性醫療糾紛具有先有中毒發生、后又介入了

醫源性損害的特點。患者的死亡究竟由中毒引起還是

法律與醫學雜志20__年第12卷(第4期)

醫療差錯所致常常是醫患雙方爭論的焦點。由于中毒

者的死亡原因往往不是單一因素所致，在認定醫療行

為確有過錯后，應判斷該過錯行為對患者的死亡有多

大的因果關系，即死亡參與度的大小。

雖然醫源性因素在中毒后介入，但不能簡單地認

為其僅是發生死亡的次要因素。應結合中毒者的中毒

程度、是否已喪失救治時機、錯誤的醫療行為產生的

后果嚴重性來綜合判斷。中毒性醫療糾紛的死亡的參

與度可參照外傷與疾病的情況而定 is 即：

1．死亡系由中毒及其并發癥引起。醫療差錯行為

產生的后果與死亡無關。醫療行為的參與度為0％：

2．中毒程度尚不致死，死亡完全由醫療差錯行為

引起，參與度為100％：

3．中毒與醫療差錯行為共同造成死亡，此種類型

又可見于兩種情況：(1)中毒與醫療差錯行為均可作

為獨立致死因素存在。參與度為50％～60％。(2)醫療

差錯行為的后果促進死亡的發生。參與度為30％～

40％ 。

4．中毒程度較重。但尚未完全喪失救治機會．如

得到積極治療仍有逆轉的可能。但醫療差錯行為加速

了死亡的發生，其參與度為60％～80％。

筆者認為，患者的中毒程度和預后是判斷醫療差

錯行為參與度的基礎。例如。一個小劑量安定中毒神

志清醒者和一個大劑量安定中毒重度昏迷者．如果發

生違章洗胃導致胃破裂而救治無效死亡時，洗胃不當

的死亡參與度應該不同：前者死亡主要由醫療行為引

起，參與度應為100％：后者則可能是兩個獨立的致死

因素共同作用致死。參與度各為50％。

由此可見。中毒程度的判斷對鑒定結果起重要作

用。對中毒程度的判斷要結合毒物種類、中毒量、毒物

吸收情況、中毒時問、臨床癥狀和體征進行綜合分析

后才能得出正確的結論。毒物量的檢測是確定中毒程

度的重要指標．如體內血藥濃度遠超過致死濃度者，

其中毒嚴重毫無爭議。應該注意的是，不宜單獨根據

監測的毒物量對中毒程度做出判斷。必須結合臨床癥

狀和體征才能做出可靠結論，尤其是檢測得出的毒物

量較小時．更不能據此得出中毒程度不重的結論。還

應該考慮到個體敏感性、是否為混合性中毒、是急性

還是慢性中毒等因素。例如一個對某種毒物特別敏感

者．其致死量相對低；混合性中毒時。單獨某種血藥物

檢測量達不到致死程度。但多種藥物共同作用仍可致

死。尤其是其他毒物尚不能通過常規檢測手段測得

時。更不能僅憑一種藥物的檢測得出結論；慢性服用

· 261 ·

某種藥物者。由于可能存在體內藥物積聚，同一血藥

濃度水平時。慢性服藥者比一次性大量服用更易發生

中毒。如長期服用氨茶堿者血藥濃度超過30 mg／l時。

就應予以高度重視。而通常情況下致命濃度不超過

50—60 mgcl。此時。臨床癥狀和體征可能比中毒量更具

鑒定價值。

中毒程度的鑒定還應考慮到中毒時問對預后的

影響，中毒量不大，但若中毒時間太長，導致失去救治

時機。在此基礎上發生的醫療過錯行為與積極救治就

可獲得生存機會時相比。其死亡參與度不同。而若由

于醫方的失誤引起的時間延誤。其死亡參與度更高。

總之。中毒性醫療糾紛案件發生相對少。案情通常都

具有一定的復雜性。目前尚無統一標準。鑒定尚不成

熟。有待廣大法醫工作者共同探討。在實際鑒定中。應

該具體案件具體分析。充分考慮到致死的各個因素，

才能得出正確、公正的結論。

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220

篇4

方法 對溫州市4個市、區、縣20__-20__年的182例死亡爭議事件進行回顧性分析，就尸檢率，臨床、尸檢診斷，尸檢對醫

療鑒定及爭議事件處理上的作用．及其在不同級別醫院的具體情況等進行了統計處理。結果 182例其中尸檢46例，尸檢率

25．27％。二級以上醫療機構死亡爭議事件l12例，尸檢率19．64％。臨床死因診斷與尸檢死因診斷不符合率37％，以循環系統、

呼吸系統為多。46例尸檢中，醫療鑒定32例(69．5％)，經濟賠償29例(63％)。未尸檢136例，醫療鑒定2o例(14．7％)，經濟賠

償121例(88．9％)，兩者差異顯著，有統計學意義(p<0．05)。 結論尸體檢驗對死亡爭議案件的醫療鑒定與處理具有重要

意義．尤其在死因鑒定方面具有不可替代性。

【關鍵詞】死亡爭議案件；尸體檢驗；價值評估

【中圖分類號】d919．1

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)02一ol19一o3

the value of autopsy in medical dispute over cause of death．hu haitao，xu wenpin，wenzhou medical a ssociation，wenzhou

325027

【abstract】obj~tive discuss the value of forensic autopsy to death dispute identification，compensation and disposal，so as to

appropriately handle the contradiction between patients and hospital in medical tangles． methods 182 death dispute cases from four

cities and counties in w enzhou from the year 20__ to 20__ were retrospectively analyzed． the rate of forensic autopsy， clinical and

forensic pathological diagnose．way of handle were statistically treated．re羽l】協th e rate of autopsy was 25．27％．34．78％ of the clinical

diagnosis was inconsistent with forensic pathological findings．th e highest death rate is in circulation system and breathing system．for

the l 1 2 death dispute cases taken place in hospitals above grade tw o．the rate of forensic autopsy is only 19．64％ ．among the 46 autopsy

cases，29(63％)were for economical compensation；for the 136 cases without autopsy，121(88．9％)is for identification，the differences

was significant．conclusion autopsy is indispensable for identifying cause of death，compensation and disposa1．

【key words】death dispute case，forensic pathology，evaluation

近年來醫療服務過程中發生爭議的事件呈上升

趨勢。死亡爭議事件處理不妥，可能引起群體性惡性

治安事件，給社會穩定帶來不利影響。若當事方的醫

療機構一味強調息事寧人、一賠了之，則可能導致國

有資產的流失。本文對溫州市鹿城區、甌海區、瑞安市

和蒼南縣20__-20__年醫療糾紛死亡爭議事件進行

了調查分析，并就尸體檢驗對死亡爭議案件的醫療鑒

定與處理的作用和價值進行了評估。

資料和方法

選取20__-20__年溫州市4個基層衛生局登記

備案的死亡爭議事件資料，按是否進行了尸檢分為兩

組，對尸檢死因診斷與臨床死因診斷的符合情況及尸

檢在醫療事故鑒定及經濟賠償中的作用進行統計，并

按醫院級別的不同進行比較。

結果

入選爭議事件182例，其中已尸檢的46例，尸檢

率為25．27％。尸檢死因診斷與臨床死因診斷完全不

符合17例，不吻合率為37％，兩種診斷不吻合情況見

表1。在所有爭議事件的處理中，無證行醫的尸檢率較

高，其次是個體診所、村衛生室、民營醫院，而二級、三

[作者簡介]胡海濤(1962一)，男，漢族，浙江省溫州市人，醫學及法律本科畢業，溫州市醫學會醫鑒辦副主任。tel：+86—577—88816003

：e—mail：wzyxh888@mail．wzptt．zj．cn

[通信作者]徐文平，副主任醫師，溫州市醫學會醫鑒辦主任，tel：+86—577—88816003

[基金項目]溫州市科技局課題“死亡爭議案件尸檢價值評估的研究”(y20__a019)

· 120 ·

級醫院的尸檢率并不高，見表2。

在46例尸檢中，醫療鑒定32例，占69．5％；29例

予以經濟賠償，占63％。在136例未尸檢中，醫療鑒定

20例，占14．7％；經濟賠償121例，占88．9％。兩組差異

顯著，p<o．05。見表3。

表1 17例臨床死因診斷與尸檢死因診斷不吻合情況

table1 contrast diagram of cause of death both in clinical

diagnose and forens ic pathological diagnose

表2 不同級別醫療機構的死亡爭議事件及尸檢情況

tabie2 death disputes and autopsy cases involved at

diferent levels of hospital institutions

表3 尸檢與醫療鑒定、經濟賠償關系(x2檢驗)

table3 the relationship of forensic autopsy between

submi~ing identification and economical compensation

兩組比較，差異顯著，p<o．05。

法律與醫學雜志20__年第l3卷(第2期)

討論

一

、尸檢率及尸檢死因診斷的分析

本文報告的l82例死亡爭議事件，尸檢46例，尸

檢率25．27％ ，其中二級以上醫療機構死亡爭議案件

l12例，尸檢率19．64％。兩組數據均明顯低于張益鵲

等報道尸檢率33．33％。本研究資料尸檢率偏低的原

因可能是：(1)社會世俗的偏見，封建迷信思想使部分

家屬對尸檢態度消極，常使尸檢不能進行；(2)醫療機

構對于死者家屬的無理取鬧，采取息事寧人、一賠了

之的態度，助長了死者家屬拒做尸檢索求經濟賠償的

不良風氣；(3)政府有關職能部門對死者家屬的無理

取鬧、擾亂醫院公共秩序的行為，態度也較為寬容、消

極；(4)目前尸檢機構偏少，缺乏競爭；從事尸檢專業

技術人員的工作環境差，責任大，報酬低；這些因素均

影響了尸檢專業技術人員工作積極性。

本研究資料中反映出來的尸檢死因診斷與臨床

死因診斷不符合率為37％ ，與文獻報導接近，[1’2】具體

分布情況見表1。說明尸檢對于確定死因診斷、核實澄

清臨床診斷具有重要而不可替代的作用，是進行醫療

鑒定、處理死亡爭議事件的重要基礎及必要的環節。

二、尸檢在醫療鑒定中的作用

從表3可以看出，46例尸檢中有32例醫療鑒定

(69．5％)．63％予以了經濟賠償。136例未尸檢中醫療

鑒定20例(14．7％)，88．9％予以了經濟賠償。兩組差

異有統計學意義。在尸檢組，由于尸檢是死因明確，使

醫療鑒定得以順利進行的比例明顯增加，大大降低了

經濟賠償處理死亡爭議事件的比例。而在未尸檢組，

醫療鑒定率較低(主要障礙在于死因不明)，經濟賠償

率明顯提高。結合表2還可以看出，醫療水平較低的

醫療機構，尸檢率相對較高，賠償率較少。說明尸檢對

醫療鑒定具有重要的作用，從而有助于對醫療服務質

量的審查，有助于科學公正地處理死亡爭議事件。

本研究中，由于尸檢明確了心臟破裂、主動脈瘤

破裂、肺動脈栓塞、惡性淋巴瘤心肌浸潤、羊水栓塞綜

合征等，使死因一目了然，為科學鑒定提供了直接證

據。即便是尸檢結果無陽性發現，也為鑒定專家鑒別

診斷、科學鑒定提供了依據。

例如，某患兒因支氣管肺炎到某二級醫院門診就

診，經做青霉素皮試陰性后，予靜滴新青ii輸液不到5

分鐘，突然出現意識喪失，15唇發紺，呼吸心跳驟停，

瞳孔對光反射消失，予以心肺復蘇等搶救無效死亡

家長認定患兒死亡是過敏性休克，醫院搶救不力所

致。而院方則認為患兒死因不明。尸檢報告示：心肌間

質、縱隔胸腺及淋巴結腫瘤細胞浸潤，輸液穿刺針孔

法律與醫學雜志20__年第13卷(第2期)

未見嗜酸細胞浸潤，心血總ige=137．66 f參考值1—

165 iu／m1)，肺肥大細胞脫顆粒試驗陰性。鑒定認為患

兒死因的本質是惡性腫瘤、多臟器廣泛轉移。由于患

兒在打針時用力掙扎．促發心功能衰竭或嚴重心律失

常而導致死亡，排除了藥物過敏性休克導致死亡的猜

測。

但部分醫療鑒定未經尸檢，僅憑臨床資料推斷死

因，則可能導致鑒定結論的不確定。例如，某產婦在某

三級醫院順娩一男嬰，當天夜里產婦訴腹痛，予度冷

丁針肌注腹痛未緩解；次日上午行ct檢查后臨床診

斷為腸梗阻：外科3次會診予保守治療。傍晚。該產婦

上廁所時，突發神志不清，繼之呼吸心跳停止，經搶救

無效死亡。未做尸檢，不能確定死因。如考慮肺栓塞導

致死亡，因肺栓塞臨床表現兇險、死亡率極高，屬于難

以預料和防范的產科并發癥。醫院方可因此免責。如

認定產后腸梗阻導致中毒性休克引起死亡。則醫院方

要承擔延誤診治的責任。

三、尸檢在死亡爭議事件賠償中的作用

按《醫療事故處理條例》的規定，對醫療事故的賠

償問題，醫患雙方可經自行協商、要求行政部門調解

及訴訟3個途徑解決。而不管經由那種解決途徑，均

應以客觀分析患者原有疾病與醫療事故損害結果之

間的因果關系為基礎。綜合考慮醫療事故等級及醫療

過失行為在醫療事故中應負的責任程度為原則。[31只

有通過尸檢正確判斷死因，才能在醫療鑒定中科學、

客觀地分析判斷責任。防止醫療機構為平息糾紛而無

· 121 ·

原則地高額賠付。

作者在本研究資料中發現，未經尸檢的死亡爭議

案件每1例或多或少均要賠償，多者賠了三十多萬：

而進行過尸檢的案件，有一部分案例醫療機構并未賠

償。所以說死亡爭議案件經過尸檢鑒定后，有助于明

確醫方是否存在診療過失及該過失在死亡中的作用。

四、加強死亡爭議事件中的尸檢工作

尸檢、醫療鑒定及賠償是解決、處理醫患糾紛的

重要環節。由于尸檢需要一定的時間，客觀上也可使

激化的糾紛暫時降溫，患醫矛盾暫時緩和，有利于保

護醫院正常醫療秩序，為廣大患者營造有序安詳的就

醫環境。同時也為衛生行政部門處理相關責任醫療機

構及責任人提供科學依據，以促進醫院正規化建設，

為構建和諧醫療環境作出努力。

總之尸體檢驗對死亡爭議案件的處理具有重要

意義，尤其在鑒定死因方面具有不可替代的作用。可

有效緩解醫療糾紛中醫患雙方的矛盾。為此。作者呼

吁國家立法部門進一步完善相關法律、法規，對死因

爭議事件均應進行尸檢，否則應承擔舉證不能的法律

責任。

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篇5

一、 當前醫療糾紛案件的基本情況和特點（一）當事人維權意識逐漸增強，案件數量增長較快隨著法律的不斷健全，當事人雙方尤其是患者一方保護自己權益的意識逐漸增強。近幾年，人民法院審理的醫療糾紛案件逐年上升，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》頒布后，這一趨勢更為明顯。以北京市第二中級人民法院為例，2000年至2002年，該院共審結二審醫療糾紛案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。人民法院報報道，從2002年4月1日起，人民法院審理醫患糾紛案件實行舉證責任倒置后，醫患糾紛案件數量猛增。2（二）案件雙方當事人矛盾突出，案件審理難度較大近年來，醫療糾紛成為社會矛盾最為突出的熱點之一，在不少地方甚至釀成大型沖突。據有關部門統計，最近三年，北京僅71家大中型醫院就發生醫護人員被歐事件502起，致傷殘90人；1991年1月至2001年7月，湖北省發生圍攻醫院、毆打醫護人員事件568起，398名醫務人員被打，致殘32人。有些地方甚至因矛盾激化導致殺人和爆炸等惡性事件。如2001年，四川省鄰水縣農民包某因對治療效果不滿意，在其就診的重慶市第三人民醫院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受傷。3由于醫療糾紛關系著患者的人身財產權利以及醫院的聲譽，即使是在訴訟過程中，醫患雙方的矛盾仍然容易激化，這使得醫療糾紛案件的審理難度更大。

（三）糾紛表現形式多樣，涉訴案由種類繁多在法院已審結的與醫療相關的民事案件中，涉及的案由主要是醫療事故損害賠償糾紛（有的案件直接確定為賠償）和醫療服務合同糾紛，還有追索醫療費糾紛、醫療美容糾紛、醫用產品質量糾紛。4此外，有的案件以人身損害賠償為由起訴，實際上為醫療事故糾紛，還有的案件以財產損害賠償為由起訴，實際上涉及醫院在診療過程中有關藥物質量和儀器的使用等問題。

從案件性質方面分析，人民法院受理的上述案件，大部分屬于對醫療活動產生爭議引發的醫療糾紛，另一些糾紛則屬于非醫療糾紛，即醫患雙方對醫療活動本身沒有爭議而在其他方面產生爭議，如患者因被醫院的陳舊設備砸傷而與醫院發生的爭議。還有的一些糾紛則屬于非醫患糾紛，這些糾紛看似與醫療有關，實質上其主體并不是醫患雙方，如非法行醫糾紛、美容服務糾紛。

（四）適用法律不統一，影響法院公正形象在法院已審結的醫療糾紛案件中，有的案件依據人身損害賠償的標準處理，賠償的數額較高；有的案件則依據《醫療事故處理辦法》的標準處理，患者或其近親屬只能獲得數額很低的補償。因此，經常會出現案件事實基本相同，而處理的結果相差很大的現象。以北京市法院為例，在近年來已審結的醫療糾紛案件中，從整體上看，患者通過訴訟獲得賠償的比例明顯呈上升趨勢，但獲得的賠償數額相差懸殊，高的已達到幾十萬元，少的僅幾百元。

（五）重復鑒定，案件審理時間過長在《醫療事故處理條例》實施前，由于醫療事故技術鑒定委員會的人員均是由相關醫療單位的人員組成，這種行政性的醫療鑒定缺乏中立性，其鑒定結果的權威性受到了廣泛質疑。據統計，上海市司法鑒定中心受理鑒定的300多例醫療糾紛中，有80%的醫療鑒定被推翻。5因此，在醫療糾紛案件中，患者對醫療事故鑒定技術委員會的鑒定結論大多持有異議，而法院審理此類案件的一個重點是確認醫院的醫療行為是否存在過錯，因此往往又需要委托司法鑒定機構進行醫療過錯鑒定，從而導致案件的審理周期較長。

上述特點的存在，決定了審理醫療糾紛案件的難度較大。多年來，人民法院充分履行司法審判職能，依法處理和化解了大量醫患糾紛，保護了醫患雙方的合法權益。

二、審理醫療糾紛案件的若干疑難問題（一）受理醫療事故糾紛是否有前置程序原《醫療事故處理辦法》第11條規定：“病員及其家屬和醫療單位對醫療事故或事件的確認和處理有爭議時，可提請當地醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定，由衛生行政部門處理。對醫療事故技術鑒定委員會所作的結論或者對衛生行政部門所作的處理不服的，病員及其家屬和醫療單位均可在接到結論或者處理通知書之日起十五日內，向上一級醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定或者向上一級衛生行政部門申請復議；也可以直接向當地人民法院起訴。”因此，在2002年9月1日之前，各法院對不經醫療技術鑒定和行政處理就直接提起醫療損害賠償訴訟的應否受理這一問題認識不一。有的法院規定，凡是醫療事故糾紛，沒有經過醫療技術鑒定的，法院均不予受理，即認為醫療事故糾紛應有個前置程序。在實踐中，有的患者為規避此規定，不以醫療事故糾紛為由起訴，而以人身損害賠償為由向法院起訴，法院亦以人身損害賠償案件予以受理。

（二）如何確定醫療事故相關糾紛的案由如前文所述，法院審理的與醫療相關的民事案件類型很多，案由確定五花八門，很不統一。而最高人民法院《民事案件案由規定（試行）》就醫療糾紛僅規定了兩類案由，即醫療事故損害賠償糾紛和醫療服務合同糾紛。因此，在實踐中如何確定相關案件的案由，也是法院立案工作面臨的一個問題。

（三）如何確定醫療糾紛案件的訴訟主體醫療糾紛的主體是醫患雙方，其他人不能成為醫療糾紛的主體。醫方主要是指醫療機構及其醫務人員，患者方是指接受診療的病人及其近親屬。6實踐中，在醫療糾紛相關案件原、被告的確定上也存在著一些問題：1、原告的確定。如有患者因使用心臟起搏器致死，其母親向某基層法院提起訴訟，法院認為主體不合格而不予受理；又如某患者因醫療過錯致人身損害，起訴要求損害賠償，而其夫要求賠償誤工等損失，法院將其夫列為共同原告并予以實體判決。2、被告的確定。如有的患者已分別在數家醫院進行治療，但發生醫療事故爭議而在法院起訴時，如何確定被告？又如涉及醫用產品、藥械質量問題時如何確定被告，在輸血引發醫療損害時如何確定被告？

（四）如何界定患者和醫療機構的的舉證責任范圍最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。由于醫療事故在性質上屬于醫療侵權，上述規定應適用于醫療事故，即醫療事故糾紛案件在舉證責任方面實行舉證責任倒置。但在審判實踐中，各法院對此類案件的舉證責任問題認識并不一致。具體有：（1）在實行舉證責任倒置后，患者及醫院的舉證責任范圍如何分配？（2）在一些醫療事故糾紛中，有的醫院存在涂改、隱匿、銷毀病歷的情況，同時，還存在患者方搶奪病歷等情況。出現上述現象，對醫患雙方的舉證責任產生什么影響？（3）醫療事故賠償訴訟中醫療機構認為其提供病歷資料即履行了舉證而不申請鑒定的，人民法院應當如何處理？

（五）怎樣對待醫療事故技術鑒定結論司法實踐中如何看待醫學會的醫療事故技術鑒定結論仍然是一個問題。如果醫療糾紛曾經衛生行政部門處理并依據《醫療事故處理條例》作過醫療事故技術鑒定，但最終調解不成又訴至法院的，法院在審理此類醫療糾紛案件時，當事人又申請進行醫療過錯鑒定的，如何看待醫學會的醫療事故鑒定結論？此時是否還有必要進行司法鑒定？

（六）如何確定醫療事故賠償責任目前，人民法院在處理醫療糾紛案件的賠償責任時，既要考慮民法通則和相關司法解釋，又要考慮《醫療事故處理條例》。由于上述法律、法規及司法解釋之間有些條文內容不統一，相互之間不銜接，甚至相互抵觸，致使各法院在審理醫療糾紛案件時，在確定醫療損害賠償時面臨著一些疑難問題。這些問題的實質是醫療糾紛的法律適用問題。

1、醫療事故損害賠償的標準問題《醫療事故處理條例》第50條規定，對構成醫療事故的，賠償的范圍具體包括醫療費、誤工費、住院伙食費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等共十一項。這一規定使醫療事故的具體賠償有法可依，改變了原辦法規定的一次性象征性補償辦法，提高了賠償標準。但是，《醫療事故處理條例》規定的賠償標準仍然與人民法院辦理其他人身損害賠償案件的賠償標準相差較多。目前，對于醫療事故糾紛案件是采用《醫療事故處理條例》的賠償標準，還是采用在實踐中依據民法通則掌握的民事侵權賠償標準，各法院認識不一。

2、精神損害賠償問題2001年，最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》中規定，自然人的人格權利遭受非法侵害時，可以依法請求賠償精神損失，但由于各地的生活水平不同，對精神損害賠償并沒有規定一個統一的標準。在醫療事故損害賠償案件中，各法院采用的精神損害賠償的標準也不一致。《醫療事故處理條例》第49條第11款規定：“精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限不超過3年。”審判實踐中采用哪一個標準是一個急需明確的問題。

此外，對于欠發達地區的患者到較發達地區就醫發生醫療事故損害賠償糾紛的（或者相反），賠償標準是采用事故發生地的相關標準還是采用患者住所地的相關標準，各法院做法也不一致。

當然，審判實踐中還有許多別的疑難問題，如患者是否有權復印醫院的主觀性病歷，又如患者認為病歷被涂改而拒絕作醫療事故技術鑒定的應如何處理，等等。

三、對醫療糾紛案件相關法律問題的思考與分析為解決上述疑難問題，本文以下對醫療糾紛案件的相關法律問題作一分析，以理清思路，找出對策。

（一）醫患法律關系分析在法院受理的與醫療相關的民事案件中，絕大多數案件是患者或其近親屬以醫療機構侵權為由起訴，只有少部分案件是醫院起訴患者要求交納醫療費或騰退病房，這些案件均涉及醫患雙方的權利義務問題。

1、患者的權利。關于患者的權利，《世界人權宣言》、《經濟社會文化權利國際公約》等國際性文件及條約對患者的權利做出了原則性的規定。就國內而言，憲法、民法及醫療衛生法律以及其它法律法規均規定了患者的權利，歸納起來，主要有以下幾項：（1）生命健康權，《民法通則》第98條規定，公民享有生命健康權。（2）平等醫療保障權，我國憲法第45條規定，中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。（3）自主權，即指具有行為能力并處于醫療關系中的患者，在尋求醫療服務的過程中，經過自主思考，就關于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，并根據決定采取負責的行動。（4）知情同意權，即指病人有權知曉自己的病情，并可以對醫務人員所采取的防治措施決定取舍。7（5）人格權，民法通則第101條規定，公民的人格尊嚴受法律保護。（6） 隱私保護權。

2、患者的義務。在醫療服務過程中，患者的義務主要有：（1）遵守醫院規章制度的義務；（2）尊重醫務人員人格和工作的義務；（3）合作醫療的義務；（4）接受醫學檢查的義務；（5）交納治療費用的義務。

3、醫療機構和醫療服務者的義務。在醫療服務過程中，醫患的關系是相互依存的，醫務人員的權利和義務與患者的權利和義務是密切聯系的，患者的權利，往往是醫務人員的義務。概括的說，醫療機構與醫療服務者的義務主要有：（1）執業醫療的義務；（2）提供安全醫療服務的義務；（3）提供醫療服務的告知義務；（4）緊急治療的義務；（5）醫療危險注意義務；（6）醫療轉診的義務；（7）醫師的報告義務。

4、醫療服務者的權利。在醫療服務過程中，醫務人員與就診患者相關的權利主要有：（1）治療權；（2）特殊干涉權；（3）醫學研究權；（4）人格尊嚴權。

以上分析了醫患雙方在醫療服務過程中的權利義務。需要指出的是，法院在審理醫療糾紛案件時，應對醫患雙方的地位有個正確的認識，雖然患者在醫學知識以及舉證能力方面處于弱者的地位，但同時也要看到，目前有許多糾紛屬于患者或其近親屬的認識或專業知識存在局限而引發的，有的更是屬于患者無理纏訟所致，對此法官一定要有清醒的認識。

5、醫療損害賠償法律關系的主體。要正確確定醫療糾紛的訴訟主體，首先需要明確醫療損害賠償法律關系的主體。在一般情況下，醫療損害賠償法律關系的請求權主體為患者及其近親屬。即當醫療損害導致患者傷殘時，損害賠償請求權的主體是患者本人；當醫療損害導致患者死亡時，損害賠償請求權就歸屬于其近親屬。但是，在患者的身體遭受嚴重損害時，其近親屬也可請求精神損害賠償。而醫療損害賠償法律關系的賠償義務主體，則有所不同。國家醫療機構和私立醫院所致的醫療損害，賠償義務主體是醫療機構即醫院，而非具體的經治醫生，受害人不能以醫院的經治醫生為被告起訴，而應以醫院為被告。個體診所的醫生所致的醫療損害，以該個體診所的業主即醫生本人為賠償義務主體。如果是個體診所的雇用人員致害，則由個體診所的業主為賠償主體。8（二）醫療糾紛相關概念辯析為準確確定與醫療相關的民事糾紛的案由，需要將醫療糾紛置于與醫療相關民事糾紛的大概念中，與有關的概念進行辯析。所謂與醫療相關的民事糾紛，是泛指一切醫療活動中或與醫療有聯系的相關活動中發生的民事糾紛。提出這一概念，是為了更好地區分醫療關系及其相關關系，從而更好地區分醫療事故糾紛與其他糾紛。與醫療相關的民事糾紛可分為醫患糾紛與非醫患糾紛。醫患糾紛是泛指醫患雙方之間產生的爭議。非醫患糾紛則泛指非醫患雙方之間產生的糾紛，如非法行醫糾紛、美容服務糾紛、在醫療活動期間患者與非醫務人員發生的糾紛。這些糾紛的共同點在于一方或雙方并非患者或醫療機構（包括雖為醫療機構，但并非行使醫療機構的職能，如某些醫院提供美容服務）。

醫患糾紛可分為醫療糾紛和非醫療糾紛。醫療糾紛是指醫患雙方圍繞醫療活動（包括收診和進行診療護理，下同）而產生的爭議。非醫療糾紛則是醫患雙方之間在醫療活動過程中對醫療活動內容本身沒有爭議而在其他方面產生的爭議。如患者因醫生將診療護理中發現的患者的隱私告知他人而發生的爭議，患者因被醫院的陳舊設備砸傷而與醫院發生的爭議，患者因與醫務人員發生口角進而毆斗發生的爭議，等等。需要注意的是，隨著醫療領域衛生保健活動的廣泛開展，相關糾紛也逐漸增多，如因婚前醫學檢查失誤發生的糾紛等。這類糾紛因發生于衛生保健領域而非嚴格的醫療活動領域，應屬非醫療糾紛。非醫療糾紛顯然不屬醫療事故。

醫療糾紛又可分為醫療侵權糾紛和醫療服務合同糾紛。醫療侵權糾紛是就醫療機構在醫療活動中是否過失致患者人身損害及由此帶來的財產與精神損害是否賠償、如何賠償所發生的糾紛。醫療侵權糾紛包括醫療事故糾紛和其他醫療侵權糾紛。醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。9其他醫療侵權包括非醫療事故侵害和故意行為造成的損害。醫療服務合同糾紛是指醫療雙方圍繞醫療服務合同中侵權損害之外的有關方面發生的爭議，如給付或返還醫療費糾紛。之所以強調侵權損害之外，是因為就醫療損害而言，傳統上均是作為侵權來看，作為侵權來處理較之作為違約處理更利于保護患者的權益，對患者實現更為充分的賠償，同時亦能夠加重醫療機構的責任，促進醫療活動的規范。并且由于實行舉證責任倒置，和起訴違約相比，起訴侵權并沒有給患者增加額外的訴訟負擔。此外，醫療服務合同在實踐中畢竟少見，內容也不夠明確，按違約處理在掌握上也有不便。因此，對醫療損害應定性為侵權損害。

（三）對醫療糾紛案件立案工作的探討《醫療事故處理條例》第46條規定：發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。依此，《醫療事故處理條例》規定了三種醫療事故爭議的處理程序：一是當事人協商解決，二是當事人申請衛生行政部門主持調解，三是向人民法院起訴。其中最大的改變是由衛生行政部門處理改為調解，當事人調解不成或調解達成協議后一方反悔的，衛生行政部門不再調解。衛生行政部門不再享有對醫療事故賠償的行政處理權。10此外，《醫療事故處理條例》第40條規定：當事人既向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請，又向人民法院提起訴訟的，衛生行政部門不予受理；衛生行政部門已經受理的，應當終止處理。該條明確了衛生行政部門和人民法院受理醫療事故爭議案件的管轄權沖突和解決辦法。即當事人向人民法院起訴將排斥衛生行政部門對醫療糾紛的管轄權。11據此，以后法院受理醫療事故損害賠償爭議無需經過一個引起廣泛爭議的前置程序。

此外，與醫療糾紛立案工作有關的另一個問題是，《醫療事故處理條例》第49條規定，不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。那么，對于那些不構成醫療事故或尚未進行醫療事故技術鑒定的醫療糾紛，當事人向法院起訴的，人民法院是否應該受理，這個問題涉及《醫療事故處理條例》與民法的關系問題，將在下文分析。

（四）醫療糾紛案件的法律適用目前，處理醫療糾紛適用的法律規范尚不完善，主要有：（1）我國參加的國際公約，如《世界衛生組織》等；（2）憲法；（3）民法通則和有關司法解釋；（4）藥品管理法；（5）醫療法律，主要有醫師法、護士管理辦法等；（6）醫療行政法規如《醫療事故處理條例》；（7）其它法律法規，如產品質量法等。

當前，醫療糾紛法律適用的關鍵問題是要明確醫療事故的性質及所涉及的利益關系，并由此準確界定《醫療事故處理條例》與民法通則及民法理論的關系。

一方面，醫療行為是一種民事行為，醫療事故的基本性質是侵權損害，對醫療事故的處理應當受到民法及其理論的約束，同時也要遵守《醫療事故處理條例》的規定。但是，根據我國《立法法》第79條規定，法律的效力高于行政法規、地方性規章、規章。由于《醫療事故處理條例》不是對民法通則中有關侵權損害賠償的一般規定在特殊領域（醫療行為）適用的具體規定，不能構成特別法和一般法的關系，在下位法與上位法抵觸時，應當適用上位法。例如，《醫療事故處理條例》第49條規定，不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。這條規定即與法律的規定不符。民法通則第106條規定，公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任。據此，醫療行為作為一種民事行為，不僅要遵守醫療服務規范，還應遵守民事活動規范，對于不構成醫療事故但存在民事行為上的醫療過失的，仍應承擔民事責任。

另一方面，與一般的民事侵權主要地僅涉及當事人雙方的利益不同，醫療事故所處的醫療衛生領域和人的生命健康密切相關，因此，在醫療事故的處理中，在衡平患者與醫療機構的利益時，需夾入對醫學發展這一社會利益的考慮。當然，這種利益的考慮要適當，否則不但損害了患者的合法權益，而且不當減輕了醫療機構的責任，在實際上放縱了醫療機構，甚至成為醫療機構不盡其職責的庇護傘，最終反而不利于醫療衛生事業的健康發展。

對此問題，最高人民法院現已明確，審理醫療糾紛民事案件應參照《醫療事故處理條例》。

綜上，人民法院在確定醫療糾紛案件（主要是醫療事故糾紛）的賠償范圍及賠償數額時，主要應當依照民法通則及有關司法解釋的規定，并參照《醫療事故處理條例》的合理規定，根據案件具體情況確定，從而既要保護受害人的合法權益，又要防止因賠償數額過高過分加重醫療單位的負擔。

（五）醫療侵權糾紛案件的舉證責任問題舉證責任是當事人對訴訟中提出的事實主張提供證據加以證明并在不能證明時承擔不利后果的責任。《關于民事訴訟證據若干問題的規定》第2條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”一般認為，舉證責任有兩層含義，即行為意義上的舉證責任和結果意義上的舉證責任，簡言之，即行為責任和結果責任。行為意義上的舉證責任即就特定事實主張提供證據加以證明的責任，結果意義上的舉證責任即就特定事實主張如不能提供證據加以證明則要承擔的不利后果，這個不利后果就是敗訴。12舉證責任的分配即由哪一方當事人承擔舉證責任，它對當事人的權益有重大影響，是舉證責任的根本問題。應當看到，舉證責任的分配是確定的，不存在著訴訟中發生轉移即由一方轉至另一方的問題。舉證責任分配有兩種方式，即“誰主張、誰舉證”和舉證責任倒置。