補(bǔ)充醫(yī)療保險管理精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇補(bǔ)充醫(yī)療保險管理，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作實(shí)際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理水平和服務(wù)水平，維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。

［關(guān)鍵詞］

補(bǔ)充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理存在問題

1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報銷比例、年度報銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1確立“兩級”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責(zé)層級式的補(bǔ)充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>

2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務(wù)流程，建立報銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補(bǔ)充報銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險政策時，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1公司級統(tǒng)籌的必要性建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險目錄外的費(fèi)用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險管理實(shí)時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

3實(shí)施效果

篇2

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要創(chuàng)新點(diǎn)和效果

篇3

關(guān)鍵詞：企業(yè)；補(bǔ)充醫(yī)療保險；管理困境；措施

在我國醫(yī)療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩(wěn)定發(fā)展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的應(yīng)用下，我國的醫(yī)療保險水平有了很大的進(jìn)步，但是在發(fā)展的過程中，當(dāng)前依舊存在著一些問題，這些困境對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展產(chǎn)生了一定影響。在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的制度中，還需要不斷的改進(jìn)和完善，從而能夠促進(jìn)企業(yè)的良好發(fā)展。

一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度建立的必要性及條件

在企業(yè)的發(fā)展中，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫(yī)療費(fèi)用上的心理負(fù)擔(dān)，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態(tài)度有著積極的影響，加強(qiáng)了員工和企業(yè)之間的聯(lián)系，使其凝聚成一個整體。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，在企業(yè)的決策管理上和加強(qiáng)員工自身能力上更容易進(jìn)行。要使企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和企業(yè)的資金兩者分離，按照國家的規(guī)定參加基本的醫(yī)療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業(yè)員工工資的發(fā)放上能夠按時、足額的進(jìn)行，保障企業(yè)安全、穩(wěn)定、高效的運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理面臨的困境

1.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險體系不健全

在我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險上并沒有一個系統(tǒng)性、專門性的法律制度，企業(yè)只能保障員工基本的醫(yī)療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)仍然十分巨大。同時，在企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療保險措施并不完善，企業(yè)和職工之間依舊存在矛盾。在醫(yī)療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫(yī)療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫(yī)療保險的水平，對醫(yī)療保險的實(shí)施產(chǎn)生了影響。同時，在實(shí)際的醫(yī)療保險制度中，其保障的水平和員工實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用存在著差距，而且對于較高的費(fèi)用，并沒有建立具體的醫(yī)療保障體系。

2.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢

隨著我國基本醫(yī)療保險制度的建立，社會生活中醫(yī)療保險政策開始受到人們的普遍關(guān)注。在企業(yè)的發(fā)展過程中，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關(guān)的政策進(jìn)行約束，使得醫(yī)療保險在企業(yè)的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，企業(yè)在自身的發(fā)展中，并沒有建立一套有效的醫(yī)療保險管理方案。

3.容易引發(fā)道德風(fēng)險

在這里道德風(fēng)險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發(fā)展造成影響。在建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或員工患者易于產(chǎn)生道德風(fēng)險。在企業(yè)員工患者進(jìn)行就醫(yī)時，因不需要自己支付醫(yī)藥費(fèi)用，往往會發(fā)生小病大醫(yī)、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風(fēng)險。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者進(jìn)行治療時，會讓患者進(jìn)行全面的治療，增加藥物的費(fèi)用，獲取更多的利益，產(chǎn)生道德風(fēng)險。

三、完善的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的有效措施

1.加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險體系

做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的管理工作，企業(yè)的內(nèi)部員工和退休人員都能夠享有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。管理好保險基金的規(guī)劃，制定詳細(xì)的步驟，可以從員工的福利費(fèi)用中列支。在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及專款專用的形式。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險要在財務(wù)部門建立相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)表，做好費(fèi)用的記錄工作，實(shí)施決算制度。在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補(bǔ)助，其中包括住院補(bǔ)助、健康保障計(jì)劃補(bǔ)助、門診費(fèi)用補(bǔ)助和一次性補(bǔ)助等，為員工提供多種形式保障制度。

2.做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理基金，要符合基本的醫(yī)療保險制度，包括診療的病例項(xiàng)目、醫(yī)療的服務(wù)設(shè)施、定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定。在員工醫(yī)療保險期間，病患者的費(fèi)用如果超過基本醫(yī)療保險的費(fèi)用，可以選擇從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險中按照規(guī)定進(jìn)行予以補(bǔ)助[3]。同時，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行基金的補(bǔ)助，用以減輕患病職工的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要考慮到企業(yè)的承受能力不能夠重復(fù)享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進(jìn)行醫(yī)療報銷時，其最高的費(fèi)用不能高于當(dāng)次治療的所有醫(yī)療費(fèi)用。企業(yè)的財務(wù)管理要做好詳細(xì)的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結(jié)算費(fèi)用的清單和相關(guān)的醫(yī)科證明等文件，并嚴(yán)格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。

3.政府部門要做好監(jiān)督工作

企業(yè)在進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度時，應(yīng)該向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)做好匯報工作，政府部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理工作[4]。建立健全、有效、實(shí)用的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理體制，在官方的網(wǎng)站上實(shí)施信息公開，保障企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金待遇的真實(shí)性和可靠性，為企業(yè)員工的生命安全提供保障，促進(jìn)企業(yè)的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。

四、結(jié)束語

隨著社會的發(fā)展，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，能夠很好的彌補(bǔ)后者存在的不足。不僅能夠增加員工與企業(yè)之間的凝聚力，還能夠使醫(yī)療資源得到充分合理的利用，有效的解決當(dāng)前社會員工因病致窮的問題，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定。

作者:王春會 單位:大同煤礦集團(tuán)軒崗煤電有限責(zé)任公司社保處

參考文獻(xiàn)：

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[2]胡慶華,胡罡.醫(yī)保基金拒付風(fēng)險預(yù)控管理實(shí)踐[J].醫(yī)院管理雜志,2012,19(6):536-538.

篇4

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險

我們認(rèn)為，對補(bǔ)充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式

目前，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。

1.國家對公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險

這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。

3.商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險

商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險）的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問題。其實(shí)質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險費(fèi)直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的特點(diǎn)

1.相對的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因?yàn)椋瑢τ谶@些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度中的角色

1.加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補(bǔ)充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強(qiáng)。可以預(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，盡快對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險需要國家的政策支持

國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)可以在成本中列支，個人繳費(fèi)可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用。

篇5

Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.

關(guān)鍵詞： 電力企業(yè)；醫(yī)療保險；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中圖分類號：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

醫(yī)療保險是社會五大保險中涉及面最廣、影響最大、最受關(guān)注的一項(xiàng)。建立健全醫(yī)療保險制度，能夠?yàn)閱T工提供更實(shí)惠、更方便的醫(yī)療服務(wù)，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動者合法權(quán)益、使企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展、國家長治久安和社會進(jìn)步的重要舉措。現(xiàn)階段，以電力企業(yè)為代表性的企業(yè)醫(yī)療保險管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏等原因，醫(yī)療保險基金面臨的壓力越來越大，給醫(yī)療保險管理帶來挑戰(zhàn)。

1 電力企業(yè)醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

1.1 管理難度大 電力企業(yè)由于企業(yè)規(guī)模較大、下屬單位多、工種復(fù)雜、職工參保人數(shù)眾多等原因，醫(yī)療保險涉及面廣，管理難度較大。電力企業(yè)由于缺乏科學(xué)的人員甄選機(jī)制，在員工的選擇和任用上經(jīng)常有論資排輩的情況，年輕人進(jìn)入電力企業(yè)的機(jī)會較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進(jìn)一步加大了電力企業(yè)員工的老員工比例，而老員工是醫(yī)療保險的“消費(fèi)大戶”，這就加劇了醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)，給醫(yī)療保險管理工作帶來困難。另外職工醫(yī)療報銷程序較為繁瑣，需要經(jīng)過層層審批，環(huán)節(jié)越多，就越難管理。

1.2 醫(yī)療保險管理體系落后 電力企業(yè)醫(yī)療保險管理發(fā)展速度緩慢，落后于醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展速度，隨著醫(yī)療條件的不斷改善、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)藥品種的不斷更新，《基本醫(yī)療保險的藥品目錄》中的藥品很多都已經(jīng)停產(chǎn)，非常多的醫(yī)療項(xiàng)目都不在保險范圍內(nèi)，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險范圍內(nèi)但職工除了賬戶以內(nèi)以及按比例報銷之外的大病費(fèi)用，都不能全額報銷，自費(fèi)比例相當(dāng)高，沒有發(fā)揮出醫(yī)保應(yīng)有的優(yōu)越性，究其原因就是醫(yī)療保險管理體系不健全造成的。

1.3 監(jiān)管不力 由于如今企業(yè)的醫(yī)療保險只有基本醫(yī)療保險，保險金數(shù)額小，保險范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫(yī)療需求，在實(shí)際醫(yī)療中作用有限。在醫(yī)療保險管理中監(jiān)管十分有限，個別醫(yī)保定點(diǎn)單位為了自身利益，允許甚至鼓勵他人用醫(yī)保卡進(jìn)行違規(guī)消費(fèi)，在醫(yī)保合作的醫(yī)院或藥店可直接使用醫(yī)保卡來購買保健品、化妝品等。

改制前電力企業(yè)有自己的醫(yī)院，行政上從屬于企業(yè)，企業(yè)員工就醫(yī)過程中醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療程序進(jìn)行治療，醫(yī)療費(fèi)用合理，一般檢查與治療的費(fèi)用都在醫(yī)保范圍內(nèi)，企業(yè)和員工均無壓力。改制后電力企業(yè)醫(yī)院從企業(yè)分離出來，歸地方管轄，醫(yī)院以盈利為第一目標(biāo)，重視的是利潤的最大化，導(dǎo)致不必要的檢查、不按《基本醫(yī)療保險的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫(yī)療的成本，再加上沒有一個合理的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致企業(yè)員工在就醫(yī)過程中醫(yī)院不合理收費(fèi)現(xiàn)象比比皆是。對醫(yī)保患者來說即使有醫(yī)療保險仍然要花費(fèi)很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業(yè)和員工個人的承擔(dān)，使得醫(yī)療保險的實(shí)際作用大打折扣。

1.4 參保思想觀念落后 電力企業(yè)作為大型國有企業(yè)，經(jīng)歷了由醫(yī)療費(fèi)用全額報銷到由國家、企業(yè)、個人三方合理承擔(dān)費(fèi)用的改革過程。企業(yè)和職工對醫(yī)療保險了解程度不夠，企業(yè)出于自身財政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫(yī)療保險的情況。而職工有的則認(rèn)為自身身體素質(zhì)好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業(yè)參保職工對醫(yī)療保險的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發(fā)展水平緩慢以及醫(yī)療保險管理水平滯后相矛盾，易引起職工對醫(yī)療保險的失望。

2 電力企業(yè)醫(yī)療保險管理措施

2.1 在各個環(huán)節(jié)提高監(jiān)管力度 首先對于有漏繳或拖欠醫(yī)療保險的企業(yè)要進(jìn)行醫(yī)療保險重要性的申明，企業(yè)為員工繳納醫(yī)療保險是企業(yè)應(yīng)盡的義務(wù)，并帶有強(qiáng)制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強(qiáng)對參保人員醫(yī)療保險知識的普及，使參保人員了解醫(yī)保政策，明確權(quán)利，正確認(rèn)識和使用個人醫(yī)療帳戶，同時做好醫(yī)療保健和常見病防治知識的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫(yī)療行為。對于不履行醫(yī)療保險合同的定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，電力企業(yè)社保管理單位要向上級主管部門匯報情況，對違法、違紀(jì)的合作單位進(jìn)行懲治、終止合作等。應(yīng)當(dāng)成立監(jiān)督委員會，對醫(yī)療保險資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督和審計(jì)工作，杜絕違法亂紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生，并對醫(yī)療保險資金的使用起到?jīng)Q策作用。

2.2 完善補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)制 鑒于當(dāng)前醫(yī)療保險僅限于基本醫(yī)療保險、無法滿足廣大職工醫(yī)療需求的情況，電力企業(yè)可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金分為健康保障計(jì)劃金、住院補(bǔ)助金、門診特病補(bǔ)助金和一次性補(bǔ)助金。電力企業(yè)作為大型國企，一般規(guī)模較大，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，有能力也有責(zé)任建立這一保險機(jī)制，為企業(yè)員工和國家盡一份力。補(bǔ)充醫(yī)療保險是在企業(yè)職工基本醫(yī)療保險支付限額以外須由職工自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼的保險機(jī)制，補(bǔ)充醫(yī)保的實(shí)行可大大減輕員工個人除享受基本醫(yī)療保險以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，解決職工醫(yī)療的后顧之憂，增進(jìn)職工對企業(yè)的感情，促進(jìn)企業(yè)的和諧穩(wěn)定。

電力企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和企業(yè)實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力，還應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險銜接，要做好充分的調(diào)研和考察，建立有針對性的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。電力企業(yè)內(nèi)部要建立專門的補(bǔ)充醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，從企業(yè)財務(wù)中完全分離出來，做到專款專用。另外還要做好監(jiān)督管理工作，對于員工的補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用要體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)原則，杜絕不合理費(fèi)用的支出，使有限的費(fèi)用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認(rèn)識到這一保險體系于企業(yè)于個人的利害關(guān)系，只有人的思想道德素質(zhì)提高了，才能從使補(bǔ)充醫(yī)療保險體系得到真正意義上的完善。

2.3 鼓勵員工參加商業(yè)醫(yī)療保險 近年受醫(yī)療制度改革的影響，醫(yī)療保險個人繳費(fèi)的比例有所增加，增大了企業(yè)員工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且隨著人口老齡化進(jìn)程，基本醫(yī)療保險金的支出呈上升趨勢，隨之而來的是我國醫(yī)療保險基金總量在逐年下降。在這種情況下，國家鼓勵企業(yè)員工參加商業(yè)醫(yī)療保險，以減輕國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)。商業(yè)醫(yī)療保險是由保險公司經(jīng)營的、贏利性的醫(yī)療保險。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險的體系比較規(guī)范，其對基本醫(yī)療保險是一個有力的補(bǔ)充。

3 結(jié)束語

電力企業(yè)醫(yī)療保險管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫(yī)療保險作用的充分發(fā)揮，所以必須要加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，只有醫(yī)、患、保三方形成協(xié)商共管，良性互動的雙贏監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)的能力和水平。要與時俱進(jìn)，不斷完善，努力建立一個由基本醫(yī)療保險、用人單位補(bǔ)充保險、商業(yè)醫(yī)療保險三者共同支撐的多層次的醫(yī)療保險管理體系，對職工的身體健康、企業(yè)和社會的穩(wěn)定具有重大意義。

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