新生兒體重對初產(chǎn)早期盆底功能的影響

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的1篇新生兒體重對初產(chǎn)早期盆底功能的影響，期待它們能激發(fā)您的靈感。

目的:探討新生兒體重對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)生的影響。方法:回顧分析2020年1月至2021年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院產(chǎn)科行陰道分娩，并于產(chǎn)后6～8周來院檢查盆底功能的200例孕足月初產(chǎn)婦，其中新生兒出生體重3500～<4000g者100例(研究組),2500g～<3500g者100例(對照組)。比較兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料，產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)及盆腔臟器脫垂(POP)發(fā)生情況，POP-Q評分系統(tǒng)中的9項(xiàng)指標(biāo)測試結(jié)果，盆底肌電評估結(jié)果及盆底超聲結(jié)果。結(jié)果:研究組的孕前BMI、第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰撕裂率、會(huì)陰側(cè)切率、妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。POP-Q評分系統(tǒng)測定結(jié)果顯示，研究組的pb、Aa點(diǎn)、Ba點(diǎn)、C點(diǎn)、D點(diǎn)值與對照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組產(chǎn)婦的產(chǎn)后陰道前壁脫垂、子宮脫垂、SUI發(fā)生率(53%、9%、33%),均高于對照組(33%、2%、19%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盆底肌電評估結(jié)果顯示，研究組前靜息值、后靜息值、快肌收縮最大值、慢肌收縮平均值、耐力收縮平均值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盆底超聲參數(shù)顯示，研究組靜息狀態(tài)下膀胱頸位置(R-BSD)、最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸位置(V-BSD)、膀胱頸移動(dòng)度(BND)、尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)、最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔面積(V-LHA)與對照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:新生兒體重可影響產(chǎn)后盆底功能，可能是產(chǎn)后PFD發(fā)生的影響因素。

關(guān)鍵詞：新生兒體重;初產(chǎn)婦;盆底功能障礙;

女性盆底功能障礙性疾病(pelvicfloordysfunction,PFD)[1]是指各種原因?qū)е屡枨恢С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病，包括盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)、尿失禁(urinaryincontinence,UI)、大便失禁、膀胱過度活動(dòng)癥及性功能障礙。多項(xiàng)研究表明，孕前肥胖、多產(chǎn)次、第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎兒體重等是產(chǎn)后PFD的高危因素[2,3,4]。巨大兒對產(chǎn)后盆底功能有不良影響[4]。本研究通過探討低于4000g以下正常范圍內(nèi)的不同體重新生兒對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能及PFD發(fā)生的影響，旨在為臨床工作中預(yù)防女性PFD提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象與分組

選取2020年1月至2021年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院產(chǎn)科行陰道分娩，并于產(chǎn)后6～8周來院體檢的200例孕足月初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲，正常妊娠，單胎順產(chǎn)，孕齡37～42孕周。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；惡露未干凈；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；有盆腔手術(shù)史者；泌尿道炎癥或畸形者；植入心臟起搏器等電子裝置。新生兒出生體重3500～<4000g者100例(研究組),2500g～<3500g者100例(對照組)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，產(chǎn)婦知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)儀器

盆底表面肌電分析系統(tǒng)(型號MLDAA2,南京麥瀾德公司),由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并獲得資格證書的盆底工作人員進(jìn)行篩查。GEVolusonE8Expert超聲診斷儀，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生行B超檢查。

1.2.2臨床資料收集

產(chǎn)后6～8周初產(chǎn)婦來院體檢時(shí)，由同一婦科醫(yī)師詢問并記錄以下內(nèi)容：新生兒出生體重、產(chǎn)婦年齡、孕前身高及體重、分娩孕周、第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切病史以及妊娠合并癥等情況。

1.2.3POP-Q評分

產(chǎn)后42d,產(chǎn)婦均取膀胱截石位，消毒外陰及尿道外口，囑其屏氣增加腹壓并進(jìn)行Valsava動(dòng)作時(shí)行POP-Q評分系統(tǒng)中的9項(xiàng)指標(biāo)測定：包括gh、pb長度與tvl,以及6個(gè)點(diǎn)(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D點(diǎn))的測定。9項(xiàng)指標(biāo)測定均由同一位盆底治療師測量，同時(shí)對POP進(jìn)行分度，記錄3×3表格。POP分度標(biāo)準(zhǔn)：若無POP,Aa、Ap、Ba、Bp點(diǎn)均在-3cm處，C點(diǎn)在-tvl～-(tvl-2cm),則判斷為0度；若POP最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)側(cè)，距處女膜>1cm,則判斷為I度；若POP最遠(yuǎn)處在處女膜內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜<1cm,則判斷為Ⅱ度；若POP最遠(yuǎn)處在處女膜外側(cè)，距處女膜為1cm～tvl-2cm,則判斷為Ⅲ度；若完全或幾乎完全POP,POP最遠(yuǎn)處距離處女膜>tvl-2cm,則判斷為Ⅳ度[5]。POP分類標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)脫垂部位，POP可分為陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂及子宮脫垂等。其中，POP-Q評分系統(tǒng)中的Aa、Ba點(diǎn)代表陰道前壁脫垂程度；Ap、Bp點(diǎn)代表陰道后壁脫垂程度；C、D點(diǎn)代表子宮脫垂程度。

1.2.4壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)

按ICS推薦標(biāo)準(zhǔn)，腹壓突然增高導(dǎo)致尿液不自主流出，即尿液流出不是由于逼尿肌收縮壓和膀胱壁對尿液的張力壓所引起。

1.2.5盆底表面肌電

產(chǎn)婦排空大小便，半臥于治療床，將陰道電極置入陰道及骶尾部，根據(jù)軟件語音提示分別進(jìn)行60s放松、5次快速收縮、5次持續(xù)收縮和放松、持續(xù)60s收縮及運(yùn)動(dòng)后60s放松，通過肌電圖、壓力曲線將各階段肌肉活動(dòng)測定并自動(dòng)記錄相關(guān)肌電指標(biāo)，分別為前靜息、快肌、慢肌、耐力評估及后靜息等5個(gè)階段的肌電位平均值和變異性等指標(biāo)測試。

1.2.6盆底超聲

患者排空膀胱，取仰臥截石位，采用GEVolusonE8Expert超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率4～8MHz,每次由同一名超聲專科醫(yī)師進(jìn)行，將探頭放置于受檢者會(huì)陰部，適度加壓使探頭與恥骨聯(lián)合間小于1cm,觀察、采集、存儲(chǔ)患者靜息狀態(tài)、最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)、盆底肌收縮狀態(tài)下縱軸、冠狀和橫向切面的盆底超聲三維及四維容積圖像。記錄靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作測量膀胱頸移動(dòng)度(bladderneckdistance,BND)、尿道旋轉(zhuǎn)角(urethralrotationangle,URA)、膀胱頸位置即膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離(bladderneck-symphasealdistance,BSD),包括靜息狀態(tài)下BSD(restBSD,R-BSD)和最大Valsalva動(dòng)作下BSD(Valsalva-BSD,V-BSD),膀胱尿道后角(posteriorurethrovesicalangle,PUA),包括靜息狀態(tài)下PUA(restPUA,R-PUA)和最大Valsalva動(dòng)作下PUA(Valsalva-PUA,V-PUA),同時(shí)應(yīng)用四維成像技術(shù)測量肛提肌裂孔面積(1evatorhiatusarea,LHA),包括靜息狀態(tài)下LHA(rest-LHA,R-LHA)和最大Valsalva動(dòng)作下LHA(Valsalva-LHA,V-LHA),對各參數(shù)均反復(fù)測量3次，取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用xˉ±s?ˉ±?表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組一般臨床資料比較

2組初產(chǎn)婦的孕前BMI、第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰撕裂率、會(huì)陰側(cè)切率和GDM發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2初產(chǎn)婦POP-Q評分系統(tǒng)中的9項(xiàng)指標(biāo)測定結(jié)果

兩組產(chǎn)婦的pb長度、Aa、Ba、C、D點(diǎn)測定結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3產(chǎn)后PFD發(fā)生率

2組初產(chǎn)婦的陰道前壁脫垂、子宮脫垂及SUI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4盆底肌電評估結(jié)果a

兩組的前靜息值、后靜息值、快肌收縮最大值、慢肌收縮平均值、耐力收縮平均值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5盆底超聲參數(shù)

2組初產(chǎn)婦中發(fā)生產(chǎn)后PFD者行盆底超聲檢查，靜息狀態(tài)下BSD(R-BSD)、最大Valsalva動(dòng)作下BSD(V-BSD),膀胱頸移動(dòng)度(BND)、尿道旋轉(zhuǎn)角(URA)、最大Valsalva動(dòng)作下LHA(V-LHA)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而靜息狀態(tài)下PUA(R-PUA)、最大Valsalva動(dòng)作下PUA(V-PUA)及靜息狀態(tài)下LHA(R-LHA)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

女性PFD是諸多因素導(dǎo)致的盆底支撐組織薄弱，引發(fā)盆腔臟器下降移位，導(dǎo)致盆腔器官的位置及功能異常[2]。妊娠和分娩是女性POP的主要危險(xiǎn)因素[6,7,8]。本研究中研究組初產(chǎn)婦孕前BMI、GDM、會(huì)陰撕裂率、會(huì)陰側(cè)切率以及第二產(chǎn)程時(shí)間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Paredes等[9]研究發(fā)現(xiàn)，孕前體重、孕期增重與新生兒出生體重有關(guān)。Sheng等[10]研究發(fā)現(xiàn)，孕前肥胖比孕期體重增多和產(chǎn)后肥胖對產(chǎn)后盆底功能的危害更大，孕前長期腹壓增加及血管微環(huán)境異常可引起盆底組織的結(jié)構(gòu)性神經(jīng)功能障礙。孕前高BMI者在孕期患GDM的發(fā)病率明顯升高[11]。陰道分娩過程中，胎兒頭圍較大難以通過產(chǎn)道多合并第二產(chǎn)程延長或停滯，其會(huì)陰撕裂及會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率相對偏高。多項(xiàng)研究表明[4,12],在第二產(chǎn)程中，在胎頭持久壓力作用下，盆底肌肉和神經(jīng)組織的成纖維細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常及相應(yīng)細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而導(dǎo)致盆底肌疲勞及盆底肌纖維受損，當(dāng)壓力過大超過妊娠期盆底生理性改變所能承受的范圍時(shí)，盆底肌肉的彈力及收縮力降低。在臨床工作中為縮短第二產(chǎn)程，減少胎頭對宮頸及陰道組織持久性壓迫，常實(shí)施會(huì)陰切開術(shù)加快胎兒娩出。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[13,14],會(huì)陰側(cè)切術(shù)是影響經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能的高危因素，會(huì)陰切開增加會(huì)陰水腫、疼痛及感染等風(fēng)險(xiǎn)，對會(huì)陰部神經(jīng)、肌肉纖維、血管造成不同程度的損傷，導(dǎo)致會(huì)陰部肌肉彈性下降、瘢痕組織形成、甚至形成盆底肌痙攣綜合征，引起產(chǎn)后性交痛。朱蘭等[15]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ度以上的會(huì)陰撕裂與Ⅰ度、Ⅱ度相比，更易發(fā)生會(huì)陰痛、性交痛等PFD癥狀。本研究中研究組前靜息值、后靜息值明顯高于對照組，靜息階段測試值>4μv則判為過度活動(dòng)型，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導(dǎo)致性交痛、尿潴留及便秘的發(fā)生，其與第二產(chǎn)程延長、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰撕裂率較高有關(guān)。David等[16]結(jié)果則顯示，產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)是受多方面綜合因素的影響，肌肉韌帶損傷后自我修復(fù)需要一個(gè)時(shí)間過程，母乳喂養(yǎng)僅導(dǎo)致體內(nèi)短時(shí)間呈低雌激素狀態(tài)，對最終PFD發(fā)病率影響不大。Shoham等[17]研究證實(shí)，母乳喂養(yǎng)與未母乳喂養(yǎng)者相比，PFD發(fā)病率無明顯增加。

盆底表面肌電檢測是目前臨床評估盆底肌功能的常用客觀方法[18],是早期診斷PFD的指標(biāo)。盆底肌根據(jù)其收縮特點(diǎn)可分為慢肌(Ⅰ類肌纖維)和快肌(Ⅱ類肌纖維)。Ⅰ類肌纖維位于肛提肌的深層，具有持續(xù)收縮的功能，不易疲勞，慢肌收縮值和耐力收縮值反映慢肌纖維的收縮力及耐力。Ⅱ類肌纖維位于會(huì)陰淺層肌肉，具有快速間斷收縮的功能，易發(fā)生疲勞。快肌收縮最大值提示盆底肌快肌纖維收縮能力，快肌收縮最大值高的產(chǎn)婦，其尿失禁的發(fā)生率降低。本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦的快肌收縮最大值、慢肌收縮平均值、耐力收縮平均值均較對照組產(chǎn)婦下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，婦科查體中研究組陰道前壁脫垂，子宮脫垂及SUI發(fā)生率(53%,9%,33%)均高于對照組(33%,2%,19%),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尹愛桃等[19]回顧分析發(fā)現(xiàn)，盆底功能障礙組中膀胱脫垂發(fā)生率82.9%,直腸脫垂發(fā)生率53.1%,子宮脫垂發(fā)生率14.1%,盆底三維超聲顯示膀胱頸移動(dòng)度較直腸壺腹及宮頸外口移動(dòng)度大，闡述了產(chǎn)后盆底前腔室臟器最易受影響。

盆底超聲通過觀察患者在靜息、張力及縮肛狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積、膀胱頸的移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角等指標(biāo)，可對患者的盆底結(jié)構(gòu)有更清晰的了解，方便疾病的診斷及治療。多項(xiàng)研究表明，POP是由肛提肌為主的盆底肌損傷引起[20,21],特別是肛提肌損傷后出現(xiàn)盆膈裂孔增大，是造成膀胱膨出和壓力性尿失禁的直接原因。膀胱頸由肛提肌的吊帶和裂孔韌帶固定，肛提肌損傷后其收縮力降低，當(dāng)腹壓及盆腔壓力增加后膀胱頸位置隨之下移，出現(xiàn)膀胱脫垂。此外，肛提肌通過與陰道前壁的盆腔內(nèi)筋膜連接支撐尿道，在咳嗽時(shí)收縮以防止尿液溢出，若發(fā)生肛提肌損傷其收縮力下降，引起膀胱頸位置降低，隨之尿道傾斜度及膀胱尿道后角增大，出現(xiàn)尿液控制能力減弱。當(dāng)腹壓突然增高時(shí)，若膀胱內(nèi)壓超過尿道內(nèi)壓，膀胱內(nèi)的尿液將不自主地從尿道排出，即發(fā)生壓力性尿失禁[22]。2017年Stroeder等[23]選取3個(gè)時(shí)間段即妊娠晚期、產(chǎn)后3個(gè)月、產(chǎn)后1年通過盆底肌力測定、POP-Q評分、盆底三維超聲測量肛提肌裂孔面積及膀胱后角和尿道旋轉(zhuǎn)角、尿失禁問卷調(diào)查等多方面綜合測評，發(fā)現(xiàn)新生兒出生體重是產(chǎn)后PDF的高危因素，與本研究結(jié)果相符。
綜上所述，應(yīng)積極做好產(chǎn)前宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦孕前及孕期合理飲食，加強(qiáng)孕婦體重和胎兒體重的管控，盡可能將新生兒出生體重控制在3500g以下，在妊娠及分娩期推廣保護(hù)盆底功能適宜措施，分娩期盡量減少產(chǎn)科干預(yù)。但本研究僅在產(chǎn)后42d進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能評估，且樣本量少，有待增加樣本量，并對產(chǎn)后更長時(shí)間的盆底狀況做進(jìn)一步跟蹤調(diào)查，以進(jìn)一步闡明新生兒出生體重與PFD的關(guān)系。

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作者:周穎 凌玲 楊瑞嘉 龔敏 單位:南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司